사례 2# 서울 동작구에 거주하는 권 모(남)씨는 만성 비염으로 병원 진료후 의사의 권유로 작년말 비염 치료 수술인 비밸브재건술을 받았다. 이후 보험사에 실비 보험금을 청구했으나 손해사정인 실사가 필요하다는 안내를 받았다고. 이후 방문한 손해사정인에게 병원진료 내용을 확인 할수 있는 동의서를 작성해 줬으나 비밸브재건술이 굳이 할 필요가 있었는지 외부 자문을 받아야 한다며 동의서를 작성해 달라는 답변이 돌아왔다. 시간이 지체된 권 씨는 보험금 지급을 요구했으나 보험사 측은 의료자문을 꼭 받아야한다는 말만 되풀이 하고 있다고. 권 씨는 "비염으로 괴로워 수술을 받았는데 제 3자에게 다시 자문을 받아 보험금을 지급받을 수 있다니 논리가 맞지 않는다"고 말했다.
사례 3# 경기도 화성시에 거주하는 한 모(여)씨는 진균감염으로 레이저 치료를 월 1~2회 시술 받았다. 1년정도의 치료기간이 걸릴것으로 진단을 받았고 2회 청구로 보험료를 지급 받았는데 3회째부터 보험금 지급이 어렵다는 안내를 받았다고. 타 보험금 수령자가 레이저를 다른목적으로 시술하는 사례가 발견돼서라는 것이 이유였다. 한 씨는 간을 손상시키는 약물치료는 건강이 염려돼 레이저 치료를 선택했지만 보험사 측은 간수치 검사 후 경구투여하는 약물치료가 어려운 경우만 지급 가능하다고 안내했다고. 한 씨는 "보험사에서 치료를 선택해 보험금을 지급하는 행위는 상대적으로 저렴한 치료로 유인하는 것이 아니냐"고 꼬집었다.
보험사가 실손보험금 지급심사를 까다롭게 하면서 소비자들의 불만이 커지고 있다. 보험사 측은 실손보험을 악용하는 일부 악덕 소비자로 인한 보험금 누수를 막기 위해 어쩔 수 없다는 입장이지만 소비자들은 갑자기 규정을 바꿔 애꿎은 피해자를 양산한다는 불만이 거세지고 있다.
소비자고발센터(goso.co.kr)에는 백내장, 도수치료 뿐 아니라 ▶진공흡입기 등을 이용한 유방종양절제술 맘모톰 ▶비염 수술 중 하나인 비밸브재건술 ▶레이저 치료 등 비급여 보험금 지급 문제로 불편을 호소하는 소비자들의 불만이 지속적으로 올라오고 있다.
실손보험금 청구 시 필요한 서류 제출로 갈등을 빚거나 가입한 보험상품 약관과 다른 보장 내용, 의료자문 강요 등이 주를 이뤘다.
보험업계는 의료자문을 강화하고 주치의 소견과 의무기록을 요청하는 등 실손보험 심사를 강화하고 있다.
손해보험협회에 따르면 지난해 기준 삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험, 메리츠화재, 흥국화재, 롯데손해보험, NH농협손해보험 등 주요 손해보험사의 보험금 청구건 중 의료자문 실시건수는 총 3만8335건으로 전년 대비 5.2% 늘었다.
그 중 의료자문 실시건수가 늘어난 보험사들의 부지급률도 크게 상승했다. 현대해상이 2.96%에서 3.82%로, DB손보가 4.1%에서 9.59%로, 메리츠화재가 1.02%에서 6.2%로 높아졌다.
특히 DB손보를 포함한 주요 보험사의 경우 비급여 항목에 대한 허위과장 청구를 차단하기 위해 주치의 소견 확인, 의무기록 요청 및 조사시행 등을 추가 요청하고 있는 상황이다.
금융당국이 비급여 항목에 대한 지급 심사 기준 강화 방침을 밝히면서 보험금 지급 심사는 앞으로 더욱 까다로워질 전망이다.
금융위원회는 지난 1월부터 보험협회 및 보험사, 보험개발원 등이 참여한 ‘비급여 보험금누수방지 TF’를 구성해 비급여 항목에 대해 보험금 지급 기준 강화하는 작업을 진행 중이다.
TF에서는 갑상선 고주파 절제술, 백내장 수술, 도수치료 외에도 ▲하이푸(고강도 집속 초음파) ▲맘모톰 ▲비밸브재건술(코) ▲양악수술·오다리·탈모 ▲비급여약제 ▲재판매가 가능한 치료재료(피부보호제) 등 총 9개의 비급여 항목에 대한 기준 마련을 계획하고 있다.
업계는 누적되는 적자 문제로 어쩔 수 없다는 입장이다. 실제 보험사로 들어온 보험료 중에서 가입자에게 지급한 보험금의 비율을 뜻하는 손해율은 지난해 130%를 넘어섰다.
보험업계 관계자는 "과잉진료가 의심되는 경우 증명 자료를 요청하는데 대부분 약관에 추가 서류로 안내 된 상황"이라며 "손해율 증가로 선량한 가입자의 보험금 누수를 막기 위해 보험사에서는 비급여 항목 심사 기준 강화에 나서는 것"이라고 말했다.
[소비자가만드는신문=이예린 기자]
