보험사들은 여러 소송 사례 중 하나일 뿐이라며 확대 해석을 경계하면서도 다른 백내장 소송에 어떤 영향을 끼칠지 촉각을 곤두세우고 있다.
보험사들이 실손보험 심사를 강화한 이유가 금융당국이 내놓은 ‘보험사기 방지를 위한 모범규준’ 때문인데 소송 등 소비자와의 분쟁이 커지자 책임을 보험사에 전가하고 있다는 불만 목소리도 나오고 있다.
31일 실손보험 소비자권리찾기 시민연대(이하 실소연)에 따르면 부산지방법원은 백내장 입원 보험금 지급 거절 사건에 대한 2심 판결에서 소비자의 손을 들어줬다.
A보험사 실손보험에 가입한 소비자 B씨는 2020년 11월 백내장 수술을 받고 900만 원 보험금을 청구했다. 하지만 A보험사는 세극등 현미경 검사서를 확인한 결과 수정체 혼탁이 확인되지 않아 백내장 질환이 아닌 수술 전 착용하던 다초점안경을 대체하기 위한 ‘생내장수술’이라고 주장하며 지급을 거절했다.
B씨는 전문의 진단에 따라 백내장 수술을 진행했다며 소송을 제기했고 1심과 2심에서 ‘질병 진단을 받고 입원 치료를 받은 경우 약관에 따라 질병입원의료비를 지급해야 한다’는 판결이 나왔다.
실소연 측은 이번 판결이 백내장 공동소송 및 개별 소송에 영향을 미칠 것으로 기대하고 있다.
실소연 관계자는 “이번 판결은 진료기록 감정 절차를 거쳐 백내장 수술에 대한 일반적인 검증까지 마친 것이라 더 이상 보험사들이 백내장 관련 보험금 지급을 거절할 명분이 없어졌다”며 “이번 항소심 확정 판결은 진행 중인 유사 백내장 보험금 소송에 결정적인 영향을 미칠 것으로 예상한다”라고 말했다.
반면 보험사들은 여러 소송 사례 중 하나일 뿐이라고 선을 긋고 있다. 최근 백내장을 비롯해 도수치료, 전립선 결찰술 등 비급여항목에 대한 분쟁이 늘어나면서 소송 역시 증가했으며, 이번 판결 역시 여러 케이스 가운데 하나라는 것이다.
실제로 보험금 미지급 관련 금감원 분쟁조정 신청건수는 지난해 3만6466건으로 전년 대비 29.7% 증가했으며 대부분 백내장 관련 분쟁이었다. 보험사별로는 현대해상이 4469건으로 가장 많았고, 삼성화재 4418건, DB손해보험 4231건, KB손해보험 4166건, 메리츠화재 3848건 순이다.
한 보험업계 관계자는 “지난해 4월 금융감독원이 발표한 ‘보험사기 예방 모범규준 개정안’에 따라 모든 보험사들이 비급여항목에 대한 보험금 지급 심사 기준을 엄격하게 관리하고 있다”고 설명했다.
다른 보험사 관계자는 “소비자의 나이와 상황, 입원 여부 등에 따라 소송 결과가 다르게 나올 수 있어 이번 판결이 전체 소송에 영향을 미칠 것이라고 생각하진 않는다”며 “여러 소송 가운데 보험사가 승소하는 경우도 있고 소비자가 승소하기도 하는 터라 개별로 보고 있다”고 말했다.
금융당국으로 인해 백내장 분쟁이 증가했는데 모든 책임을 보험사가 지고 있다는 불만도 제기됐다.
금감원은 지난해 4월1일 백내장 등 비급여항목에 대한 과잉진료를 예방하고 실손보험금 누수 방지를 예방하는 목적으로 보험사기 예방 모범규준 개정안을 발표했다. 보험사들은 금감원의 가이드라인에 따라 심사를 강화했는데 분쟁에 대한 책임이 고스란히 보험사가 지고 있다는 불만이다.
보험사 관계자는 “지난해 4월부터 모범규준에 따라 모든 보험사가 동일하게 심사를 강화했으며 덕분에 과잉진료를 일삼았던 일부 병원들이 문을 닫고 백내장은 어느 정도 안정화됐다는 평가가 나오고 있다”면서도 “다만 소송이나 분쟁이 생기니 금융당국이 모르쇠로 일관하며 보험사가 이득을 취하기 위해 보험금을 주지 않는 것처럼 비춰지는 것은 억울하다”고 말했다.
이에 대해 금감원 관계자는 “보험사기 모범규준을 정할 당시 특정 병원에서 백내장 등 과잉진료로 의심되는 사례가 급증했다”며 “보험사기, 불필요한 과잉진료 등으로 인한 보험금 누수는 보험사의 재무적 부담을 주고 국민의 보험료 부담으로 이어진다는 점에서 입장이 달라지지는 않았다”고 말했다.
이어 “가이드라인에 구체적인 사례를 언급했던 것은 선량한 소비자들을 보호하기 위한 목적도 있었으며 무조건 검사를 강화해 보험금을 지급하지 말라는 의미가 아니다”라고 덧붙였다.
[소비자가만드는신문=문지혜 기자]
