각종 입원비, 치료비 등을 보장 받을 수 있는 '실손의료보험'에 대한 인기가 높아지고 있지만 세부 보장항목에 대해 제대로 살피지 않으면 큰 코 다칠 수 있다.

특히 '하루 O만 원' 같이 구체적으로 보장 금액을 명시한 광고로 소비자들의 이목을 끄는 경우가 많은데 실제 보장 조건과 다르거나 소비자가 오해하는 경우가 있어 주의가 요구된다.

전북 전주시에 사는 윤 모(남)씨는 올해 여름 C형간염 진단을 받고 3개월에 걸쳐 약 680만 원 상당의 약을 처방받았다. 2주 씩 두 번, 4주 씩 두 번 총 12주 간 4번 처방을 받은 셈.

윤 씨는 미리 가입해뒀던 '의료 실손보험'이 생각났다. 가입 당시 '하루 5만 원까지 보장이 가능하다'는 설명을 들었던터라 처방을 받은 12주를 일수로 환산해 84일 간 5만 원씩 총 420만 원을 보장 받을 것으로 예상했다.

하지만 보험사 측에 해당 내용을 문의하자 '1일 5만 원 보장'은 맞는데 다만 약제 처방을 받는 경우 처방전을 매일 받아 청구해야만 윤 씨가 에상한 금액만큼 보장을 받을 수 있다며 2주 또는 4주 단위로 처방 받은 윤 씨는 적용 대상이 아니라는 회신을 받았다고.

'1일 5만 원'이라는 광고 내용만 보고 가입했던 윤 씨 입장에서는 총 4번 처방 받은 것에 대해서만 실비 보상이 가능한 셈. 약 값 680만 원 중 20만 원을 제외한 나머지 약제비는 고스란히 윤 씨가 부담해야하는 상황이었다.

결국 '1일 당 5만 원'이라는 보장 내용은 사실상 '처방전 1건 당 5만 원'이었던 것으로 3개월 치를 처방 받은 약 또한 매일마다 처방 받아야 윤 씨가 기대한 만큼의 실손보험 보상을 받을 수 있다는 결론이었다.

그는 "하루 당 5만 원씩 실손보험으로 보상 받을 수 있다는 내용만 믿고 가입했는데 조건이 이렇게 다른 줄 몰랐다"며 "현실적으로 매일 약 처방이 어렵다는 점에서 허위 또는 과장 광고가 아니냐"며 난감해했다.

일반적으로 실손의료보험 가입 시 윤 씨와 같은 질병통원 치료는 본인부담금과 비급여를 합한 금액에서 공제금액을 뺀 나머지 금액을 처방조제비 보험가입금액 한도내에서 보상하도록 되어있다. 처방조제비는 전체 조제비에서 처방전 1건 당 8천 원과 보상대상의료비 20% 해당액 중 큰 금액을 5만 원 한도내에서 공제해준다.

윤 씨의 경우 하루 5만 원까지 보장 가능하다고 했기 때문에 나머지 금액 중 5만 원까지 보장 받을 수 있다. 하지만 기준은 '처방전 1건 당'으로 매년 계약해당일로부터 최대 180건 한도로 제한돼있는 것이 함정.

윤 씨는 하루 5만 원으로 알고 투약기간 전체를 기준으로 산정했지만 보험사는 처방전 1건 당으로 기준을 두고 있기 때문에 처방을 받은 총 4회 분에 대한 부담금 20만 원만 보장이 가능한 것이었다. '하루 5만 원 보장'이 성립하려면 매일마다 약제 처방을 받아야 하는 셈이다.

보험업계 관계자는 "보장금액 산정 기준에서 볼 때 윤 씨는 질병통원에 해당되기 때문에 처방전 1건 당으로 실손의료비 지원이 되는 것이 맞다"며 "하루 5만 원이라는 것은 1건 당 최대 5만 원 한도로 보장을 해준다는 의미로 봐야한다"고 전했다.

[소비자가만드는신문=김건우 기자]

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