소비자들이 보험금을 청구했다가 거절을 당하는 사례가 빈번하게 발생하고 있다. 특히 보험사들이 자문의사의 소견을 근거로 보험금을 지급하지 않는 관행이 좀처럼 개선되지 않아 소비자들의 원성이 높다. 금융당국마저 칼을 뽑아들어도 해결되지 않는 보험사 의료자문제도의 문제점과 해결책을 살펴본다. [편집자 주]

의료자문제도는 보험업감독업무시행세칙에 근거해 시행되고 있는 합법적인 제도이지만 일부 소비자단체에서는 현 의료자문제도 자체가 보험사에 유리한 방향으로 운영돼 사실상 불법행위라고 주장할 정도로 신뢰도를 잃은 지 오래다.  

지금처럼 의료자문이 보험사 자문병원 위주로 일방적인 통보에 가까운 방식으로 진행되는 등 객관성이 결여된다면 소비자 불만이 커질 수 있다는 점에서 현 제도의 대대적인 수술은 불가피하다.

전문가들은 현 의료자문제도의 개선을 위해서는 객관성을 확보하며, 의료자문이 남용되지 말며, 소비자 안내가 강화되는 원칙이 철저히 지켜져야 한다고 보고 있다.

◆ 객관성 결여 해결해야...주치의보다 자문의 의견이 먼저?

객관성 결여 문제는 자문병원·자문의 선정 단계부터의 개선이 요구된다. 환자 상태를 가장 잘 아는 환자의 주치의 의견이 무시되고 영상필름과 의무기록지만 보고 판단하는 자문의 소견이 보험금 지급의 절대적 효력을 가지고 있는 제도 자체가 객관적이지 못하다는 주장이다.

올해 보험업계의 가장 큰 이슈 중 하나였던 '암보험금 논란'이 대표적이다. 보험사들이 '암의 치료를 직접 목적으로 하여 입원·수술·요양하는 경우' 실제 암환자들이 입원·수술·요양한 병원의 담당 주치의가 아닌 자사 자문의사 자문소견서를 근거로 직접적 치료 근거가 될 수 없다며 보험금 지급을 거부했기 때문이다. 

특히 동일부위에 유사한 손상을 입어도 환자의 체질적 소인과 치료방법 등에 따라 최종적으로 판단되는 후유증이 다름에도 불구하고 환자의 상태를 직접 보지도 않고 치료도 하지 않은 보험사 자문의가 의학적 평가를 하는 것은 적절한 것으로 보이지 않는다는 설명이다.

금융당국에서도 객관적인 입장을 가진 자문의를 선발하기 위한 대책으로 의료계와 협의해 자문의 조직 구축을 포함해 의료계의 도움을 받아 공신력있는 의료자문시스템을 만드는 등의 대안을 제시했지만 의료계와의 협의가 지연되고 금전적 부담이 가중돼 공회전만 반복하고 있다.

금감원도 의료자문이 필요한 사안에 대해 금감원이 각 의학협회에 의료자문을 요청하는 시스템 구축을 준비중에 있지만 예산과 인력 문제로 장기과제로 밀려난 상황이다.

김창호 국회 입법조사처 입법조사관은 지난 8월 발간한 자료를 통해 "법원(검찰)은 대한의사협회에 의료자문을 받고 있는데 이를 보험에 확대적용하거나 경험과 지식이 풍부한 은퇴한 의사들이나 대한의료감정학회의 의사들을 자문위원으로 위촉해 활용하는 것도 방법"이라며 "각종 사고, 질병, 장애 등 생명과 손해보험 전반에 대한 의료적 판단 및 의료감정을 의뢰할 수 있는 공적인 의료자문시스템의 구축을 통해 의료자문의 객관성과 공정성을 제고할 필요가 있다"고 조언했다.

◆ 소비자에게 명확한 안내 있어야...자문의 정보도 공개 필요

만약 의료자문 결정이 보험금 지급 여부에 큰 영향을 미친다면 의료 자문을 받는 소비자에게도 명확한 안내가 제시되어야 한다고 전문가들은 진단하고 있다.

가령 자문을 받는 환자에게 자문의 이름과 전공 정도는 알려 소비자들이 의료자문 결과에 대해 충분한 설명을 들을 수 있도록 권리를 보장해야한다는 것. 현재까지는 자문의에 대해서는 소속 병원과 전공까지만 공개되고 있다. 

의료자문병원 선정 과정에서도 소비자에게 충분한 정보가 제공되고 선택할 수 있도록 보장해야 한다는 점도 개선점으로 지적됐다.

보험계약자와 보험사의 의견이 부딪힐 경우 보험약관상 보험계약자가 보험사와 함께 제3의 의료자문병원을 통해 다른 의사의 의학적 소견을 확인하는 절차를 진행되는데 소비자 스스로 자문병원을 섭외하기 어렵다는 점에서 정보력의 열위에 놓인 소비자 보호가 필요하다는 설명이다.

소비자가 개인의 정보력으로 제3 의료기관을 섭외하기도 현실적으로 어려워 대부분 보험사가 안내하는 병원에 자문을 맡기는데 일부 보험사는 특정 병원 및 전공에 연간 수백여 건의 자문을 맡겨 공정성을 의심하는 눈길도 있다.

현재 소비자에게 제3 의료기관 안내를 명문화한 매뉴얼 작성이 금감원을 중심으로 준비중이지만 지연되면서 소비자 피해가 우려되고 있다.

오중근 금융소비자연맹 재해지원보상센터 본부장은 "자문의의 역할은 주치의의 치료가 잘못된 부분이 있다면 주치의에게 잘못된 부분을 통보해서 시정할 수 있도록 하는 역할만 하면 제도적 문제가 없지만 현실적으로는 주치의 의견을 무시하고 자문의사 의견대로 보험금 지급을 결정하고 있다"며 "자문의와 자문병원에 대한 정보를 보험회사만 알고 있어 소비자에게 불리하게 작용하고 있다"고 진단했다.

◆보험사 마음대로 연간 수만 건씩 남용되는 관행 막아야 

마지막으로 의료자문제도가 과도하게 활용돼 자칫 보험사들이 보험금 미지급을 위한 정당성을 확보하는 수단으로 악용되고 있다는 점도 고민해야 할 대목이다.

보험업감독업무시행세칙에 따르면 의료자문은 ‘보험사고에 대한 전문적인 지식이 요구되는 사항’에서만 제한적으로 활용해야하는 제도이지만 현재는 매년 수 만건 이상 의료자문이 무분별하게 행해지고 있는 실정이다.

금융감독원에 따르면 지난 2014년 생·손보사 합께 연간 5만4076건이었던 보험사 의료자문건수는 2017년에는 9만2279건으로 3년 사이 두 배 가까이 급증했다.

특히 의료자문건에 대한 보험금 부지급률도 2014년 30%에서 매년 급상승해 지난해 말 기준으로는 49%에 달했다. 올해는 의료자문에 의한 부지급률이 50%를 넘을 것으로 예상하고 있다.

제한적으로 사용되어야 할 의료자문이 연간 10만여 건에 달할 정도로 보험사들이 보편적이고 광범위하게 남용하고 있다는 점에서 제도적 개선이 시급하다는 지적이다.

한 야당 국회의원실 관계자는 "의료자문건수는 매년 광범위하게 급증하고 있지만 소비자 보호를 위한 추가적인 대책이 없이 방치되고 있는 실정"이라며 "일부 보험회사가 이를 악용해 소비자들이 불이익을 받는 만큼 깜깜이 진료를 방지하는 것을 포함한 제도적 개선이 필요하다"고 답했다.

[소비자가만드는신문=김건우 기자]