이후 병원에서 유방암 진단을 받아 수술을 하고 보험금을 청구했으나 보험회사가 보험 계약 전에 질병을 고지해야 하는 의무를 위반했다며 지급을 거절하자 금융감독원에 분쟁 조정을 신청했다.
금감원은 A씨가 처음 병원 검사 때 악성 종양이 아닌 것으로 나타난데다 보험 가입 전에 투약이나 입원, 수술 등을 한 적이 없어 고지 대상이 되지 않는다며 보험금을 지급하도록 했다.
악성 종양인 지방육종으로 방사선 치료를 받은 B씨는 보험회사에 이를 양성 종양인 지방종으로 고지하고 보험에 가입한 이후 골육종에 걸려 보험금을 청구했으나 고지 의무 위반으로 거절당했다.
금감원은 일반인인 B씨가 양성 종양과 악성 종양을 엄격히 구분하기 어렵고 가입 전에 치료 병원 등을 사실대로 알렸기 때문에 이를 제대로 확인하지 않는 보험회사에 중대한 과실이 있다며 보험금 지급 결정을 내렸다.
12일 금감원에 따르면 이처럼 보험 계약 전 알릴 의무를 둘러싼 분쟁이 갈수록 증가하고 있다.
고지 의무와 관련해 금감원에 접수된 민원은 2005년 840건에서 2006년 1천191건으로 41.8% 급증했으며 올해 1~9월에는 914건에 달했다.
보험회사들이 보험을 일단 받아놓고 나중에 고지 의무 위반을 이유로 보험금을 지급하지 않거나 계약을 해지하는 경우가 자주 발생하고 있는 것이다.
금감원이 분쟁 원인을 분석한 결과 ▲보험회사가 경미한 고지 위반도 중요한 사항으로 간주하는 사례 ▲보험설계사 등이 계약 실적을 늘리기 위해 고객의 부실 고지를 유도하거나 고지를 방해하는 사례 ▲가입자가 증상이나 치료 사실 등을 고지했는데도 의무 기록 징수 등 심사를 소홀히 한 뒤 뒤늦게 부실 고지를 문제 삼는 사례 등이 많은 것으로 나타났다.
이에 따라 금감원은 보험회사들에게 "고지 의무 위반을 이유로 보험금을 지급하지 않거나 계약을 해지하는 것과 관련한 분쟁이 증가해 보험산업에 대한 부정적 인식이 퍼지고 있다"며 시정을 지시했다.
금감원은 보험회사들이 보험 인수 지침에 '중요한 고지 사항'에 해당하는 질병 등의 세부 기준을 만들고 고객에게는 반드시 서면 고지를 안내하도록 했다.
가입자들도 보험 모집인에게 구두로 고지하는 경우가 많이 있으나 나중에 분쟁이 생길 때 모집인이 부인하면 사실 확인이 어렵기 때문에 서면으로 고지해야 한다는 점에 주의해야 한다.
금감원은 또 고객이 치료 사실을 고지한 경우 보험회사는 의사 소견서 등을 통해 병명과 상태를 확인한 뒤 보험 가입의 허용 여부를 결정하도록 했다.
금감원은 최근 출생 전 태아를 피보험자로 하는 보험 가입이 증가하고 있으나 태아에 대한 고지 의무 사항이 제대로 안돼 있어 분쟁이 잦다며 이를 개선하도록 했다.
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