보험사들, 본인부담상한제 사후급여 주먹구구식 계산 논란
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보험사들, 본인부담상한제 사후급여 주먹구구식 계산 논란
  • 박유진 기자 rorisang@csnews.co.kr
  • 승인 2017.10.16 08:29
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실손보험을 판매하고 있는 보험사들이 계약자의 소득 수준을 정확히 알 수 없는 상황에서 '본인부담상한금액'을 임의로 산정하고 있는 것으로 나타났다.

면책 규정에 따라 건강보험공단이 계산해 소비자에게 돌려줘야 할 환급금을 보험사가 멋대로 산정해 보험금에서 미리 제외하다보니 소비자가 손해를 입힐 수도 있는 상황이다.

본인부담상한제는 정부의 저소득층 의료비 절감 대책 제도중 하나다. 건강보험 가입자의 소득 수준에 따라 본인부담 상한금액의 최대 한도를 넘으면 그 초과액을 다시 환자에게 되돌려주는 것이다.

특정 요양시설, 병·의원, 약국 등의 치료기관에 따라 건보공단이 본인부담액 초과분의 일부를 사전·사후에 지급하는 방식으로 의료비 절감을 돕고 있다.

이 제도는 건보 보장 확대 강화 차원에서 유용하지만 1년 뒤 환급을 받는 사후급여의 경우 실손보험 청구 과정에서 제도적 허점이 발생해 개선이 필요해 보인다.

우선 사후급여 대상자가 실손보험금을 청구한 경우 보험금에서 
환급금이 삭감 지급돼 당장의 의료비 지출이 불가피하다.

이는 
면책 규정에 기재돼 있어 정당한 조치이지만, 건보공단도 미처 확정하지 않은 환급금을 보험사 자체적으로 계산해 틀린 셈법이 나올 수도 있다는 우려가 제기되고 있다.

현재 건보공단은 매년 10~11월과 연말에 국세청에서 넘겨받은 재산변경표와 소득, 건강보험료 등을 분석해 환급액을 최종적으로 산출하는데 이전까지는 환급금의 예측이 어렵다는 입장이다.

이 중 직장인 가입자의 경우 매월 소득이 일정해 환급금 계산에 큰 착오가 없지만 나머지 가입자들이 문제된다.

차량 구입과 부지를 매매한 지역가입자나 직장가입자 밑으로 피부양자가 들어가는 등의 자격 변경 기준이 있을 시 건보료에 변동성이 있기 때문이다. 현재 보험사들은 건강보험법 법령식의 원칙에 따라 환급금을 산정하고 있어 이를 걸러낼 방법이 없는 것으로 나타났다.

건강보험공단 관계자는 "직장인 가입자의 경우 소득 수준의 변동이 거의 없어 건강보험법령식에 따라 계산이 쉽겠지만 지역 가입자는 어려울 것"이라면서 "건강보험 납부확인서, 요양급여내역 발급를 발급하더라도 소급 처리나 자격 변경되는 사례가 있어 공단도 더 나가거나 적게 지급된 비용에 대해서는 환입을 실시하고 있다"고 말했다.

결국 보험사들이 잘못된 셈을 통해 보험금을 덜 주게 될 경우 소비자만 피해를 보게 되는 셈인데 현재까지 제도적 보완책 마련이 없어 사후지급밖에는 대안이 없는 상태다.

[소비자가만드는신문 = 박유진 기자]

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