# 서울시 강남구에 사는 김 모(여)씨는 1월 초 한 성형외과에서 ‘비밸브 재건술’ 비염수술을 받았다. 비염으로 평생 코막힘과 두통까지 안고 살았던 김 씨는 꼭 수술이 필요한 상황이었고, 얼굴에 하는 수술인 만큼 이왕이면 수술을 많이 해본 병원에서 받고 싶었다고. 김 씨는 미리 B보험사 고객센터에 질병 코드번호까지 알려주며 실손보험 보장 여부, 환급률을 확인했고 보험금 지급이 가능하다는 답변을 받았다. 하지만 보험금을 청구하자 ‘미용목적 수술’이 아니냐며 거절당했다고. 김 씨는 “비염으로 오랫동안 고통받은 터라 보험사와 병원에 여러차례 문의하면서 차근차근 소통을 했는데 이제 와서 딴소리를 하고 있다”며 답답해했다.
보험사 고객센터 상담원의 오안내로 소비자들의 피해 호소가 잇따르고 있다.
보험금 지급이 가능하다는 안내를 듣고 수술을 받았는데 뒤늦게 ‘부지급 사례’에 해당한다며 거절하는 경우가 왕왕 발생하는 것이다. 소비자들은 보험사가 제대로 안내했다면 수술을 미루거나 자금 마련을 위해 다른 수단을 알아 봤을텐데 오안내로 경제적 피해를 입었다고 주장한다.
반면 보험사는 고객센터 안내는 개별 사례를 고려하지 않은 일반론일 뿐이라고 선을 긋고 있다.
소비자고발센터(www.goso.co.kr)에는 보험사 고객센터 상담원의 오안내로 피해를 입었다는 소비자 불만이 늘고 있다. 실손보험 심사 강화 등으로 보험금 지급이 제한되는 부작용 중의 하나다. 입원 진료나 수술 전 보험금 지급 여부를 확인하기 위해 고객센터에 문의하고 ‘가능하다’는 답변을 들었는데 나중에 말을 바꾼다는 내용이 대다수다.
특히 지난해부터 보험사들이 일부 비급여 항목에 대한 보험금 지급 심사를 강화하면서 생보사보다는 실손 보험 가입자가 많은 삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험, 메리츠화재 등 손보사에 이 같은 제보가 집중되고 있다.
다만 보험사에서는 고객센터의 안내를 믿고 수술을 진행했거나, 반대로 보험금을 못 받는 줄 알고 진행하지 않았더라도 보상은 불가능하다는 입장이다. 고객센터에서는 소비자 개인의 진료기록 등을 확인할 수 없기 때문에 단순히 상품의 약관을 설명하는데 그치기 때문이다.
예를 들어 ‘비염 수술’을 받을 건데 보험금 지급이 가능하냐고 문의했다면 소비자가 가입한 상품에 해당 항목이 있는지 정도만 확인할 뿐이라는 것이다. 실제 보험금 지급 심사는 약관뿐 아니라 개인의 증상에 따라 어떤 수술이 필요한지, 과잉진료는 없는지 등을 고려한다는 설명이다.
한 보험사 관계자는 “비급여 수술 보험 심사가 깐깐해졌다는 소문이 돌면 고객센터에 ‘이 수술은 가능하냐’며 문의하는 경우가 늘어나는데, 고객센터에서는 고객의 개인적인 상황을 모르기 때문에 일반적인 상품 설명만 할 수 있다”며 “약관에는 가능하지만 보험금 지급 심사를 받아야 확실하다고 안내해도 ‘된다’는 이야기만 기억하는 경우가 많다”고 설명했다.
[소비자가만드는신문=문지혜 기자]
