입원비 보험금은 치료를 직접 목적으로 한 경우에만 지급받을 수 있으며 후유장해 보험금은 ‘영구적인‘ 장해상태에만 지급되니 주의해야한다.
23일 금융감독원은 이 같은 내용을 담아 '수술비, 진단비 등 상해·질병보험 관련 유의사항'을 발표했다.
먼저 수술보험금 청구시 약관에서 정하는 수술의 정의에 해당하는 치료를 시행 받은 경우에만 지급하며 시행받은 치료의 명칭에 ‘수술’ 또는 ‘~술’이라는 표현이 있더라도 모두 약관상 수술에 해당하는 것은 아니다.
대법원 2011다30147 등에 따라 약관상 수술의 정의가 없는 경우 법원은 수술의 범위를 넓게 해석된다.
약관에서 ‘수술’이란 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당하는 행위로 정의하며 ▶주사기 등으로 빨아들이는 흡인 ▶바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 천자 등의 조치 및 ▶신경차단은 제외하고 있다.
입원비 보험금은 치료를 직접 목적으로 입원하는 경우에 지급일수 한도 내에서 지급된다.
입원비(입원일당 등)는 180일 등 약관상 지급일수 한도가 있으므로, 이를 초과할 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있다. 또 동일한 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우 이를 1회의 입원으로 보아 입원일수를 더하여 계산한다.
암 입원비는 암수술·항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 보험금이 지급될 수 있다.
다음으로 진단비 보험금은 검사결과가 충분한 근거가 있고, 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단확정을 받은 경우에 지급된다.
약관상의 암, 뇌혈관질환, 심혈관질환 등으로 진단확정된 경우에 진단비가 지급되며, 이때 약관에서 정한 방법에 따른 진단확정을 받지못할 경우에는 지급되지 않을 수 있다.
예를들어 주치의 진단서에는 ‘C코드(악성신생물)’라고 기재되어 있으나 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 하지 않은 경우 등은 어렵다.
암 보험약관의 경우 암은 병리 또는 진단검사의학 전문의 자격증을 가진 자가 진단확정하여야 하며 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다고 정하고 있다.
병리학적 진단이 가능하지 않을 경우 임상학적 진단이 증거로 활용될 수 있으며, 이 경우 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 필요하다.
뇌혈관질환진단비 등을 보장받기 위해서는 진단의 근거가 되는 객관적이고 충분한 검사결과가 필요하다.
마지막으로 후유장해 보험금은 ‘영구적인‘ 장해상태에 대해 지급되며, 보험가입전 동일 부위에 기존 장해가 존재하는 경우 보험금이 차감 지급될 수 있다.
한시적으로 나타나는 장해는 보험금이 지급되지 않으나 그 기간이 5년 이상인 경우 보험금이 일부 지급될 수 있다,
보험가입전에 이미 후유장해가 존재하는 경우 동일 부위에 발생한 후유장해는 이를 감안하여 보험금이 일부만 지급될 수 있다.
[소비자가만드는신문=이예린 기자]
