#. 김포에 사는 차 모(여)씨는 올해 3월 유방 통증으로 내원했다가 유방통으로 진단돼 양측 부유방절제술을 받았다. 그는 A보험사에 수술비 보험금 지급을 신청했으나 '수술명이 부유방절제술'이라는 이유로 거절됐다고. 차 씨는 "부유방 때문에 유방통이 생겨서 원인을 제거하는 수술을 했는데 수술명이 부유방절제술이라 보험금 지급이 안 된다는 말은 납득이 안 된다"고 억울해했다. A보험사 측은 "차 씨 본인이 유방통(N644)으로 진단 받았다고 주장했으나 실제론 부유방(Q831)으로 수술받았으며 부유방은 여성유방질환에 해당하지 않는다"고 답했다.

#. 청주에 사는 이 모(여)씨는 올해 4월 지속적인 유방 통증으로 병원에 갔다가 '유선 과잉으로 통증이 심하므로 유선을 떼어내야 한다'는 의사 진단을 받고 부유방제거술을 받았다. 주진단 부유방(Q831)과 함께 부진단 유방통(N644)을 받았다. 이 씨는 가입돼 있던 B손보사에 진단금을 청구했으나 지급이 거절됐다. 이 씨는 "의사가 유방 통증을 없애기 위해선 부유방에 있는 유산 조직을 떼 내면 된다기에 수술을 받았다"며 억울해했다. B보험사 측은 이 씨의 경우 진단금 지급 대상에 포함되지 않는다고 밝혔다.

유방 통증으로 부유방제거술을 받아도 보험사에서 미용 목적 치료로 판단하면 질병수술비 지급이 거절될 수 있어 소비자들의 주의가 요구된다.

보통 유방 통증으로 부유방제거술을 찾는데 치료 주목적이 부유방(Q831)일 경우 부진단에 유방통(N644)이 있어도 '부유방'에 대한 수술이 돼 질병수술비가 부지급되는 것이다. 대부분 부유방은 선천성 질환으로 여성유방질환에 해당하지 않아 수술을 해도 보험금이 지급되지 않는다.

부유방은 한 쌍의 유방 외에 기형적으로 더 달린 유방으로 주로 겨드랑이 부분에 존재한다. 부유방은 선천성 질환으로 분류되며 유선조직이 존재하기 때문에 통증을 느끼는 경우가 많다. 부유방제거술은 보통 비수술치료와 수술적치료가 있는데 위 사례의 경우 수술적치료로 유선 절제술에 해당한다. 수술은 겨드랑이 주름에 1~3cm를 절개한 후 유선조직을 절개하는 방법이 있다.

부유방으로 인한 가슴 통증 때문에 부유방제거술을 받았다가 질병수술비가 부지급돼 갈등을 겪는 사례가 지속적으로 발생하고 있다. 이는 삼성화재, 메리츠화재, DB손해보험, 현대해상, KB손해보험 등 손보사뿐 아니라 삼성생명, 한화생명, 교보생명 등 생보사에서도 빈번하게 벌어지는 문제다.
 

부유방제거술에 대한 질병수술비 지급 갈등은 주로 주진단 코드가 부유방이기 때문에 일어난다. 유방통증으로 인해 내원한 소비자들은 병원으로부터 ▲Q831 ▲N644 코드를 받고 수술을 받지만 부유방제거술의 경우 주 치료 목적이 Q831에 해당돼 질병수술비 보상이 불가하다.

부유방인 Q831 코드는 선천성 질환이기 때문에 질병수술비 지급 대상이 아니다. 선천성 질환은 유전적 질병으로 대부분 보험사에서 '보험금을 지급하지 않는 질병 및 재해'로 분류하고 있으며 Q 코드는 보험약관상 '선천기형, 변형 및 염색체 이상'이라고 명시하고 있다. 

보험 약관에서 여성유방질환으로 인정해 주는 대상은 ▲양성 유방형성이상(N60) ▲유방의 염증성 장애(N61) ▲유방의 상세불명의 덩이(N63) ▲유방의 기타 장애(N64) ▲유방의 양성 신생물(D24)가 있다. 흔히 부진단으로 추가되는 유방통이 '유방의 기타 장애(N64)'에 해당한다.

소비자들은 유방통증으로 내원할 경우 병원으로부터 통증이 심하면 수술을 진행해야 한다는 진단에 따랐을 뿐인데 부유방 코드를 받았다고 무조건 미용 목적의 치료로 판단한다며 억울해했다.

그러나 보험사들은 보험약관상 부유방은 여성유방질환코드에 포함되지 않으며 부유방제거술은 직접 치료 목적이 아닌 미용 목적의 사례가 많아 보험사와 소비자 간 분쟁이 불거질 수밖에 없다는 입장이다.

보험사 관계자는 "최근 미용 성형처럼 부유방제거술에 대한 수술비 부지급 사례가 늘고 있다"며 "부유방에 대한 치료 목적으로 수술을 받으면 당연히 수술비 비대상이 되니까 유방통이라는 부진단을 추가하며 '진단 끼워넣기' 사태가 벌어지기도 한다"라고 설명했다.

또 다른 보험사 관계자도 "부유방이라는 건 태아 시기에 사라져야 할 유방 조직이 겨드랑이 등 가슴 이외 부위에 남아 있는 상태"라며 "유방통으로 인한 직접 치료 목적의 수술이 이뤄진다면 소비자와의 분쟁은 일어나지 않을 것이다"라고 답했다.

[소비자가만드는신문=서현진 기자]