#. 청주에 사는 윤 모(남)씨는 올 6월 엉덩이에 종기가 생겨 찾은 병원에서 '사지의 피부농양'이라는 L0240 코드를 진단 받았다. 윤 씨는 종기를 제거하기 위해 '절개배농술'을 받았고 치료비는 3만 원 가량 청구됐다. 통원치료가 끝난 후 가입된 DB손해보험, 삼성화재, 한화손해보험 3곳에 보험금을 청구했는데 DB손해보험에서만 진단비 등이 포함된 보험금 30만 원을 지급했다. 삼성화재는 보험금이 부지급됐고 한화손보는 심사 중이다. 삼성화재 측에선 약관상 절개배농술이 수술이 아닌 시술이며 수술의 정의에 해당하지 않아 보험금 지급이 어렵다고 답했다. 윤 씨는 "같은 절개배농술 치료에 대해 DB손보에선 보험금을 줬는데 삼성화재는 부지급하는 건 이상하다"고 억울해했다.

절개배농술 치료에 대해 가입한 보험사 상품에 따라 '수술'이나 '시술'로 다르게 해석될 수 있어 소비자들의 각별한 주의가 요구된다.

수술 시 실제 발생한 병원비, 약제비 외에도 가입 상품에 따라 수술비 등을 추가로 받을 수 있으나 시술일 경우에는 실손 보장만 가능하기 때문이다. 보험사가 상품약관에 '기타 수술의 정의에 해당되지 않는 시술'을 기재하기도 하므로 약관을 꼼꼼히 살펴볼 필요가 있다.

2일 소비자고발센터에(goso.co.kr)에 따르면 절개배농술 치료를 받은 뒤 보험 약관상 수술의 정의에 부합하지 않아 보험금이 부지급되는 사례가 적지 않다. 삼성화재, 메리츠화재, DB손해보험, 현대해상, KB손해보험 등 대부분 손해보험사에서 발생하는 갈등 사례다.

온라인 커뮤니티나 검색포털에도 절개배농술 후 보험금 지급 여부를 두고 보험사와 다투는 소비자들의 글을 쉽게 찾아볼 수 있다.
 

절개배농술이란 곪은 종기를 절개해 고름을 빼내는 방법으로 농양 제거라고도 불린다. 해당 치료법은 직접적인 치료 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 조작을 가하는 행위지만 보험사, 상품 약관에 따라 '수술'로 인정되지 않을 수 있다. 대부분 보험 약관에서 정의하는 수술은 '절개'가 아닌 '절제'와 '절단'을 해야 하기 때문이다. 여기서 절단은 특정부위를 잘라 내는 것이며 절제는 특정부위를 잘라 없애는 것이다.

보험사들은 상품 약관마다 수술의 정의에서 제외하는 항목으로 '기타 수술의 정의에 해당되지 않는 시술'을 포함시키고 있다. 예시로는 △체외 충격파 쇄석술 △변연절제를 동반하지 않은 단순 창상봉합술 △절개 또는 배농술 △치, 치수, 치은, 치근, 치조골의 처치 △전기소작술 △IPL 등이 있다.

다만 이같은 '기타 수술의 정의에 해당되지 않는 시술'은 보험사 상품마다 다르게 기재돼 있어 소비자들의 혼란을 초래한다. 배농술을 수술로 인정하지 않고 있는 보험사는 현재 삼성화재, 현대해상, 한화손해보험 3곳이 대표적이다. 이외에 DB손해보험, 메리츠화재, KB손해보험 3곳에선 '수술로 인정하지 않는 시술'의 구체적 예시를 별도로 구별하고 있지 않다.

윤 씨 사례 역시 삼성화재 약관상 수술로 인정하지 않는 시술 항목에 '배농술'이 포함돼 보험금이 부지급됐고 DB손보에선 '배농술'을 명확히 기재하지 않았기 때문에 보험금이 지급된 것으로 분석된다.

소비자들은 같은 코드 질병에 대해서 보험사마다 보험금 지급 여부가 다르다는 점이 억울하다는 입장이다.

다만 보험사는 회사 상품마다 약관 내용이 다른 것은 당연하며 보험금도 약관에 따라 지급할 수밖에 없다는 입장이다.

대형 손보사 관계자는 "보험 약관이라는 건 모든 보험사가 공통적으로 정의하고 있는 것이 아니라 보험사마다 상품마다 각각 다르다"며 "하나의 질병 코드에 대해 보험사마다 다르게 정의하고 있어 보험금 지급 여부가 다른 것뿐이고 보상 여부는 반드시 약관을 따르고 있다"고 답했다.

이어 "약관 내 세부 정의 열거 여부에 따라 어떤 보험사가 잘했고 못했고를 따질 수 없다"며 "폭 넓게 보장하는 대신 보험료가 비쌀 수도 있고 깐깐하게 심사하는 대신 보험료가 저렴할 수도 있기 때문에 소비자들은 본인이 가입한 상품 약관에 대해 반드시 확인이 필요하다"라고 당부했다.

[소비자가만드는신문=서현진 기자]