[소비자가만드는신문=이완재 기자] “보험 회사에서 보험금을 제대로 주지 않아 엄청난 스트레스를 받고 있습니다”

삼성화재보험이 약관상 지급키로 된 치료목적의 영양제 투여 비를 지급하지 않고 말을 자꾸 번복함으로써 가입자가 아이를 유산하는 등 극심한 정신적인 피해를 입었다며 억울함을 호소해왔다.

경기 안산의 김 모(여.37세)씨는 지난 2005년 5월 삼성화재 무배당 삼성의료보험에 가입한 후 2008년 3월부터 같은 해 9월까지  서초동 가톨릭병원, 경기 안산 지역병원 등 3곳의 병원에서 목과 가슴 등 네 차례에 걸친 큰 수술을 받았다.

이 과정에서 김 씨는 2008년 5월경 삼성화재에 수술비 및 검사비를 청구했다. 삼성화재 수원 손해사정센터 측은 수술비중 영양제 투여 건은 약관상 지급할 수 없다고 통보해왔다.

김 씨는 당시 수술로 심신이 지치고 경황이 없는 가운데 타 보험사 설계사로부터 치료 목적의 수액 및 영양제 투여는 보험금을 지급받을 수 있다는 소리를 들었지만 일일이 대응하지 못했다.

그러나 2009년 2월경 수술 직후 김 씨가 약 170만원의 치료비를 청구하자 삼성화재측은 갑자기 태도를 바꿨다. 그동안 지급이 안 된다던 영양제 투여 건에 대해서 의사의 소견서를 받아오면 지급해주겠다는 입장을 밝혔다.

김 씨는 분통이 치밀어 올랐으나 애써 참고 2008년 5월부터 2009년 3월까지의 미지급된 영양제 투여 비와 검사 비용 약 407만원을 청구했다. 그러자 삼성화재측은 또 다시 말 바꾸기를 시작했다.

"삼성화재 측이 내세운 미지급 이유는 ‘한 가지 진단명으로 영양제 투여가 30회 한도로 정해져있다’ ‘의사소견서에 스트레스나 과로로 인한 영양제투여에 대해서는 지급하지 않는다'였다"고 김 씨는 설명했다.

참다못한 김 씨가 소비자고발센터에 신고를 하겠다고 하자 그제야 삼성화재측은 두 차례에 걸쳐 26만3천500원과 21만4천570원을 입금시켰다. 이 역시 영양제 건은 제외된 지급액이었다.

이 과정에서 임신 중이던 김 씨는 심한 스트레스로 인한 탈수 및 출혈로 아이가 유산되는 아픔을 겪었다. 이후에도 김 씨는 삼성화재 측과 지루한 실랑이를 벌이다 삼성화재 측의 요구로 재차 소견서와 병원 영수증이 첨부된 총 407만원의 치료비를 청구했다. 그러나  4월경에 겨우 지급된 보험금은 123만원에 불과했다.

김 씨는 “이 과정에서도 삼성화재 수원 손해사정센터 담당직원들은 청구한 금액의 50~60%를 받고 해결하는 것이 좋을 것이다”라고 흥정을 해오기도 했다고 전했다. 또 “영양제 투여 건으로 총7회는 지급했다”고 안내하면서도 “직접 와서 구체적인 내역은 설명하지 않았다”고 덧붙였다.

이후 7월6일부터는 삼성화재 측과 연락이 끊어진 상태다.

이에 대해 삼성화재 관계자는 “해당보험의 ‘통원의료비 담보에 관한 기준’약관에 따르면  영양제 투여는 최초 통원일로부터 30회 한도까지 지급 처리되는 상품으로 명시돼 있다”면서 “가입자가 이미 영양제 투여를 57회나 한 상황이어서 30회 이상의 영양제 투여 건에 대해서는 지급의무가 없다”고 말했다.

또 “해당병원 의사의 소견서에도 환자가 ‘영양제를 투여 받은 기간 동일진단으로 인한 치료’라고 기록 돼 있다”고 미지급에 대한 이유를 덧붙였다.

그러나 김 씨는 “손해사정인이 한 번도 영양제 투여 횟수나 의사 소견서에 따른 지급여부를 설명한 적이 없다. 57회라는 횟수도 처음 들었다. 이 같은 설명이나 안내 없이 보험금 지급여부를 몇 번이나 번복하고 보험금을 적선하듯이 주는 행태를 참을 수없다”며 “삼성화재 측의 업무미숙으로 인한 정신적인 손해배상도 청구할 계획”이라고 목소리를 높였다.

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