[소비자가 만드는 신문=임민희 기자] '건강보험 비적용 항목의 치료비 전액보상' 여부를 놓고 소비자와 메리츠화재간의 빚어진 법정공방에서 소비자가 유리한 중재 판결을 받았다. 법원은 '보험료 40%에 400만원을 더 지급하라'고 판결했다.
이번 법정공방에 대해 <소비자가 만드는 신문>은 지난 10월 14일 '가입 땐 치료비100% 줄께..입원하자 40%만 받아'란 제목의 기사를 통해 소비자의 억울함을 전했다.
사건은 서울 강북구 미아동에 사는 김 모(남․28세)씨가 "건강보험 비적용 항목의 치료비도 전액보상이 가능하다는 설계사의 말을 믿고 수술을 받았으나 정작 보험사로부터 40% 지급만 통보받았다"는 데서 시작됐다.
김 씨는 이에 앞서 2008년 10월 14일 메리츠화재 '무배당 NEW라이프케어0808보험'에 가입했다. 두 달 뒤인 12월 건강검진에서 김 씨는 '당뇨' 판정을 받고 올해 8월 '복강경하 루와이 위 우회술'을 받았다. 이 외과적인 수술이 당뇨에 효과가 있다는 보도를 접하고 결정한 사항이었다.
김 씨는 수술 전 설계사에게 이를 문의해 '수술비 등 의료비 전액을 보상해 준다'는 약속을 거듭 확인했다. 김 씨가 수술 후 치료비 1천300만원을 청구하자 보험사는 국민건강보험에 등록이 안 된 비급여 항목이라며 40%인 520여만원 지급을 통보했다. 김 씨는 담당설계사의 사실확인서와 녹취록을 증거로 제시했으나 보험사는 법원에 민사조정 신청을 내 법정공방으로 비화됐다.
<소비자가 만드는 신문>보도 이후, 김 씨는 지난 10월 30일 "법원이 보험사에 11월 30일까지 920만원을 지급하라고 판정했다"고 알려 왔다. 이어 " 보험사는 200만원을 제시했으나 법원이 양자간 50% 부담하는 게 좋겠다' 며 같이 중재판결 했다"고 덧붙였다.
그에 따르면 메리츠화재 측은 해당시술이 신기술로 등록이 안 돼 일반수가로 산출되어 40%만 지급하는 게 맞다는 주장을 폈지만 담당판사는 1300만원 중 40%를 제외한 800만원을 서로가 50% 부담하라고 판결했다는 것.
하지만 김 씨는 "법원의 판결을 납득할 수 없어 이의신청을 냈다. 전례를 남기기 위해서라도 끝까지 싸우겠다"며 "변호사 선임에 비용부담이 커 홀로 소송을 준비할 생각"이라고 밝혔다. 담당설계사 마 모 씨도 "회사 측에 잘못이 있고 가입자에게 전액보상을 해야 된다는 생각은 변함이 없다"며 "민사소송에 가더라도 가입자 편에서 증언할 생각"이라고 말했다.
한편, 김 씨는 본 건의 주요 쟁점이 된 '건강보험 비적용 항목의 의료비 40% 보상'에 대한 보험사의 약관 내용에 대해서도 문제를 제기했다.
우리나라 국민은 국민건강법 제48조(급여의 제한) 및 제49조(급여의 정지)에 정한 경우를 제외한 모든 경우의 치료비는 국민건강보험법을 적용 받고 있다. 반면 보험사의 보상실무에서는 진료비 영수증상에 요양급여 항목이 기재되지 않으면 국민건강보험을 적용받지 못하는 경우(또는 국민건강보험법에서 정한 요양급여를 거치지 아니한 경우)로 보고 총 발생한 의료비의 40%를 보상하고 있다.
김 씨는 "피보험자에게 불이익만 초래할 뿐으로 보험사가 약관내용을 확대 해석한 결과"라고 주장했다.
이와 관련, 메리츠화재 관계자는 "김 씨가 법원의 민사조정 결과를 승복하지 않고 소송까지 가겠다면 우리도 그에 따른 대응을 취할 것"이라며 "우리 보험사를 비롯해 모든 보험사가 적용하는 표준약관이기 때문에 이를 보험사가 확대해석했다고 주장하는 것은 무리가 있다"고 말했다.
