[소비자가만드는신문=임민희 기자] 보험 설계사의 불완전 판매로 인한 소비자 피해가 끊이지 않는 가운데 최근 허위로 만든 보험 보상플랜 팜플렛까지 만들어 소비자들을 유인하는 기만적인 계약 수법이 성행하고 소비자들의 주의가 요구되고 있다.
대구 대명동에 사는 이 모(남.48세) 씨는 1998년 9월 4일 뉴욕생명보험 '무배당 성인 클리닉 건강보험'에 가입했다. 당시 설계사가 성인병 수술급여금 예시표 등 보험 상품에 대한 안내문까지 제시하며 보험 가입을 권유했다. 그는 '안내문에 있는 병명은 수술 횟수와 상관없이 보험금을 계속 지급한다'고 설명했다.
유인물까지 확인했기에 이 씨는 안심하고 가입했다.
하지만 실상은 전혀 달랐다. 이 씨는 2008년 7월 17일 왼쪽 신장 요관 결석으로 체외충격파쇄술을 받았고 4일 후인 7월 21일 우측 요관 결석으로 같은 수술을 받았다. 그는 보험사에 진단서 등을 첨부해 수술비를 청구했다. 그러나 '보상 항목에 신장질환 자체가 없어 지급 사유가 되지 않는다'는 날벼락 같은 답변이 돌아왔다.
이후 2009년 5월 12일에도 우측 신장 결석으로 체외충격파쇄술을 받은 후 보험사에 수술비를 청구했으나 역시 같은 이유로 거부당했다. 비슷한 시기에 가입했던 동양생명과 대한생명의 경우 3회 수술비(2종 적용) 전부를 지급했기에 뉴욕생명보험의 지급 거절 사유를 납득할 수 없었다.
이 씨가 보관중인 대한생명의 수술분류표에 따르면 '충격파에 의한 체내결석파쇄술'은 2종으로 분류, 보험금을 지급하도록 되어 있다. 이 씨는 사무실을 이전하던 중 우연히 보험 계약 당시 뉴욕생명보험 설계사가 준 팜플렛을 발견했다, 팜플렛에 인쇄된 성인병 수술급여금 예시표에는 수술 1회당 '신장질환수술 1종 100만원, 2종 200만원, 3종 300만원'을 지급한다고 명시되어 있었다.
이 씨가 이를 근거로 보험사에 항의하고 홍보물을 팩스로 전송했다. 하지만 보험사의 행태는 갈수록 가관이었다. 그에 따르면 보험사 측의 요구로 진단서를 제출했으나 담당직원은 '보상 항목에 신장질환은 없다', '심장질환수술이 오타가 나서 신장질환으로 표시되었다' 는 등의 어처구니없는 말만 되풀이했다.
그러나 이틀 후 보험사는 '성인병 수술급여금 1종'(복부장기수술)을 적용, 2회 금액인 200만원을 지급한다는 심사결과를 통보하고 임의적으로 입금처리 했다. 대한생명과 동양생명은 2008년 받았던 좌, 우측 신장질환 수술을 분리해 각각 지급한 반면 뉴욕생명은 1회만 지급한 것이다. 보험사 측은 약관에서 '시술 개시일로부터 60일간에 1회 급여를 한도함'으로 규정하고 있기 때문이라고 설명했다.
이 씨는 "보험사는 팜플렛에 지급사유가 명시돼 있음에도 1년이 넘도록 지급하지 않았고 근거를 제시하자 이제는 턱없이 낮은 보험금을 책정했다"며 "보험사가 임의대로 약관을 불리하게 해석해 가입자를 우롱하고 있다"고 분개했다.
그는 지난 8월 11일 보험사의 부당한 보험금 지급에 대해 금융감독원에 진정서를 제출했다. 하지만 금융감독원은 기각 처리했다. 이 씨는 금융감독원이 2006년 6월 경 패러글라이딩 추락사로 사망한 K군(의료보장보험 가입)의 유족들이 보험사를 상대로 낸 금융분쟁 조정에 대해 '보험 안내장의 효력이 약관보다 우선한다'고 판정한 내용을 들어 "자신들의 판례를 번복한 비상식적 판단"이라고 비난했다.
반면 뉴욕생명보험 관계자는 "이 상품은 신장질환이 보장되지 않는데 설계사가 허위로 홍보물을 만들어 판매한 것"이라며 "설계사를 관리 못한 책임이 있기 때문에 관련 규정을 무리하게 적용해 보상해 드렸다"고 해명했다. 즉, 설계사의 허위 판매를 인정해 보험금을 지급했지만 팜플렛 내용처럼 2종 보상금을 지급할 수는 없다는 설명이다.
그는 이어 "타 보험사는 지급이 되는 보험상품이지만 이 상품은 약관에 '신장질환'에 해당되는 내용이 없기 때문에 1종이나 2종 보상이냐를 따지는 것은 무의미하다"며 "제보자가 나흘사이에 받은 좌, 우 신장 수술도 약관상 '60일간에 1회 지급' 하도록 하고 있어 이를 적용한 것"이라고 말했다.
하지만 이 씨는 "1종으로 지급한 것은 그렇다 하더라도 2008년 받은 좌, 우 신장수술의 경우 타 보험사에서는 개별 장기로 보고 2회 지급했는데 뉴욕생명 측만 1회 지급한 것은 보험금을 주지 않으려는 얄팍한 술수"라고 비난했다.
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