28일 금융당국은 이 같은 내용을 담아 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안을 발표했다.
우선 과잉진료·부당청구 우려가 적은 수술에 대해서는 의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황 등이 없는 경우 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정할 예정이다.
▶고령자(수술일 기준 만 65세 이상) 대상 수술 ▶단초점 렌즈(건강보험 급여항목)를 사용한 수술 ▶종합병원 및 상급종합병원에서 시행한 수술이 해당된다.
백내장 수술시 기저질환, 합병증·부작용 발생, 타수술 병행 등의 경우 입원이 필요할 수 있는 점을 고려해 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류를 제출하는 경우 입원보험금이 지급되도록 보험회사의 보상기준을 명확화한다.
기저질환 보유 여부 확인을 위한 진단서, 합병증 및 사후조치내역 확인 등을 위한 의무기록지, 타수술 병행 여부 확인을 위한 수술확인서 등이다.
단 경미한 합병증‧부작용 등 입원 필요성이 인정되기 어려운 경우 증빙서류 제출에도 불구하고 입원보험금이 지급되지 않을 수 있다.
상기 지급기준 정비방안은 과거 청구 건에도 소급 적용할 계획이다. 각 보험회사는 과거 부지급되거나 통원보험금만 지급된 건에 대해 전면 재심사를 거쳐 보험금을 추가 지급하게 되므로 소비자들은 별도로 보험금 지급 신청을 하지 않아도 된다.
아울러 보험업권은 상생방안의 일환으로 수술일 기준 만 70세 이상 고령자, 의료급여 수급권자 등 취약계층에 대해서는 입원 필요성에 대한 심사 없이 입원보험금을 지급하는 방안을 자율적으로 실시할 예정이다.
[소비자가만드는신문=이예린 기자]
