3일 금감원은 주요 민원사례를 통해 질병, 상해보험 등 제3보험 관련 유의사항을 발표했다.
먼저 치아보험의 경우 보험가입 이후 치과의사의 발치 진단에 따라 영구치를 발치한 후 보철치료를 받아야 보험금을 지급받을 수 있다.
기존에 치료받은 크라운, 브릿지, 임플란트 등을 수리하거나 대체하는 경우에는 보험금을 지급받지 못한다.
충치, 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입하고 치료를 받는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있다.
치아보험 약관에 따르면 보험 가입 후 충치, 치주질환으로 보철치료, 보존치료를 진단받고 치료를 받아야 보험금이 지급된다. 이미 충치나 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험 가입 후 치료를 받는 경우 보상하도록 권고하기 어렵다.
치아보험 약관에서는 브릿지 보철치료시 영구치 발치 1개당 약관에서 정한 금액을 보험금으로 지급하도록 정하고 있다. 약관에 따라 보철치료 가입금액의 100%, 50% 등 상이, 보장횟수 제한 있을 수 있다.
틀니의 경우 보철물당 보험금을 산정하여 지급된다.
발치 부위, 치아결손 부위 모두에 임플란트를 식립한 경우 발치하지 않은 결손 부위 임플란트에 대해서도 보험금이 지급될 것으로 오인하지 말아야한다.
간병인지원과 수술보험금, 입원일당 등에 대해서도 소비자 주의가 필요하다.
간병인지원 입원일당 특약은 보험회사가 간병인을 지원하고, 간병인 사용일당 특약은 간병인 사용 비용을 지급한다. 약관에 따라 간병인지원 신청기한, 간병인지원비용, 간병인 사용일당 등은 다를 수 있다.
수술보험금은 절단·절제 등 약관상 정하는 수술 방법에 해당하지 않으면 보험금을 지급받지 못할 수 있다.
상해 또는 질병 입원일당은 각각 상해 또는 질병에 대한 치료를 직접적인 목적으로 한 입원인 경우만 인정됨을 유의해야한다.
[소비자가만드는신문=이예린 기자]
