일부 보험사가 보험금 지급 심사 과정에서 자체 선정한 의료기관의 자문을 근거로 보험료를 지급하지 않아 빈축을 사고 있다. 특히 보험 가입자에게 자체적으로 의료자문을 구한 의료기관을 공개하지 않아 또다른 의혹을 낳고 있다.
경상북도 상주시의 신 모(남.49)씨는 지난 6월 S대학병원을 찾았다가 뇌경색 I63.8 진단을 받게 됐다. 보험 약관에 명시된 코드로 진단을 받게 된 신 씨는 진단서를 발급받아 D보험사와 N사에 보험금 지급을 청구했다.
하지만 두 보험사는 보험금 청구 심사를 한다는 명목으로 지급을 한 달여간 미루다가 제3차 의료기관의 자문 결과를 들어 보험금 지급을 거절했다.
보험사에서 의뢰한 3차 의료기관의 자문 결과에 따르면 가입자는 진구성 뇌경색이며 질병분류 번호는 I69라는 소견으로 확인돼 보험금을 지급할 수 없다는 게 보험사 측의 입장이다.
이와 관련해 신 씨는 “진단 이후 보험금을 청구하자 두 군데 모두 짜고 치는 고스톱마냥 양쪽의 지급여부를 물어왔다”고 토로했다.
이어 “보험사 측에서 의료자문결과를 보낸 이후 해당 의료기관을 물어봤지만 ‘알려줄 수 없다’며 지급불가 이유만 담긴 문서를 보내줬다”며 “보험사 측에서 병원을 임의로 정하고 어느 병원에서 자문을 구했는지 알려주지 않는다는 게 말이나 되나”며 분개했다.
신 씨는 또 “S대학 병원에서 뇌경색 I63.8이라는 진단 하에 현재 약물 치료 등을 하고 있는데 그럼 지금 받는 치료도 잘못된 게 아닌가”라고 반문했다.
이에 대해 D보험사 측은 “가입자의 진단은 임상적 추정으로 확진이 아니며, 자사에서 제3차 의료기관인 O대학병원에 자문을 구한 결과 가입자의 경색은 보험금 지급과는 무관한 질병 코드인 것으로 확인됐다”고 해명했다.
N사 또한 “3대 질병보장공제는 뇌졸중으로 진단확정 됐을 때 공제금을 지급한다고 규정하고 있다”며 “3차 의료기관의 자문 결과에 따라 해당코드는 보험금 지급이 불가하다”고 밝혔다.
그런 가운데 타 보험사인 I보험사의 경우 보험금 지급 관련 문제 발생시 가입자와 회사가 함께 제3차 의료기관을 정하고 동의하에 제3차 의료기관의 의견에 따른다고 규정하고 있다.
법률 사무소의 한 관계자는 “일부 보험사에서 임의로 제3차 의료기관을 선정하고 자문을 구하는 경우가 있는데 이로 인해 법적인 분쟁이 일어나기도 한다”며 “가입자가 위와 같은 피해를 보지 않으려면 보다 정밀한 진단을 통해 확진을 받고 보험금 청구를 하는 게 현명하다”고 당부했다.
한편 소비자가 만드는 신문에는 삼성생명, 대한생명, 교보생명, 신한생명 미래에셋생명, AIA생명, kdb생명, 흥국생명 등의 생명보험 및 농협, 새마을금고 등의 공제 관련 불만이 자주 제기되고 있다.
[소비자가 만드는 신문/컨슈머파이낸스=김문수 기자]
