과거 5년 이내에 병원 진료를 받은 적이 있다면 손해보험 가입 시 치료 사실을 빠짐없이 고지해야 한다.
이를 알리지 않을 경우 ‘고지의무위반’으로 손해를 볼 수 있기 때문이다.
경기도 남양주시의 백모(남.45)씨는 지난해 1월께 현대해상(대표이사 서태창)에서 판매하는 종합하이플랜보험에 가입했다.
하지만 최근 3개월 간 보험금을 미납하면서 보험이 실효됐고, 부활신청을 하는 과정에서 2007년께 허리통증으로 치료를 받은 사실이 드러났다.
이에 따라 보험사측에서는 ‘고지의무위반’을 들어 3년 요추부담보를 통한 부활만 가능하다고 안내했다.
백씨는 "2007년 당시 허리를 삐어 3일정도 한의원에서 부황을 뜬 적이 있었다"며 "최근 검사를 통해 이상이 있으면 이를 받아들이겠지만 3년 전 병원을 다녀왔다는 이유로 보장을 해 줄 수 없다는 것은 이해할 수 없다"며 억울해했다.
또한 "실효관련 서류를 본인에게 직접 전하지 않은데다 전화도 주지 않아 정작 실효된 사실조차 몰랐었다"며 "게다가 실효된 후 까다로운 심사와 처리로 100% 보장되는 실손보험을 보상 받지 못하도록 악용하고 있다"고 주장했다.
100% 보장되는 실손보험은 금융감독원의 '실손보험 표준화 방안'에 따라 지난 7월말 종료된데 이어 10월부터 90%로 축소된 바 있다.
이와 관련해 현대해상의 김화영 대리는 "계약자는 가입 당시 허리통증으로 인한 치료사실을 고지하지 않았다"면서 "고지의무위반에 따라 강제 해지될 수도 있지만 소비자의 입장을 헤아려 요추 3년 부담보로 부활된다고 안내했다"고 해명했다.
김대리는 이어 "고객이 치료받았을 때의 진단명을 제대로 알려주지 않은데다 관련 서류를 떼어오는 것을 거부해 요추부담보로 처리된 것인만큼 당시 가입자가 주장하는 바를 증명할 수 있는 진료기록을 가져온다면 원래대로 부활도 가능하다"고 설명했다.
김 대리는 또 "중간에 미납해지 안내를 문자로 통보했고 최근에는 가입자의 계약 취소 요청을 수용해 19회 가운데 18회 납입 보험금을 돌려주기로 했다"고 밝혔다.
보험 약관에 따르면 가입자가 보험료의 납입 연체로 인한 해지 계약을 부활할 경우 계약 전 알릴의무에 따라 청약서의 질문 사항에 대해 사실대로 기재해야한다.
가입자가 알릴의무 위반을 한 사실을 보험사에서 알게 될 경우 보험사는 1개월 이내에 이 계약을 해지 할 수 있다.
하지만 회사가 계약 당시 그 사실을 알았거나 과실로 인해 알지 못했을 때, 또는 계약 체결일로부터 3년이 지났을 경우에는 계약을 해지할 수 없다.
또한 알릴의무 위반 사실을 안 날로부터 1개월 이상 지났거나 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금지급 사유가 발생하지 않고 2년이 지났을 때 역시 계약해지가 불가능하다.
한편 보험 소비자연맹의 이기욱 팀장은 "보험에 가입할 때 가입자는 고지의무에 따라 그동안의 치료 여부를 밝혀야 하며 주소나 직장을 옮길 경우에도 보험사에 알려야 한다"고 당부했다.
[소비자가 만드는 신문/컨슈머파이낸스=김문수 기자]
