‘이건 이래서 안 되고 저건 저래서 안 되고….’
높은 치과진료비에 대한 부담을 덜어주는 치아보험이 인기를 끌고 있지만 복잡한 상품구조로 인해 정확하게 알고 가입하지 않으면 낭패를 당할 수 있어 주의가 요구된다.
치아보험은 충치, 잇몸질환 등 질병이나 상해로 보철 또는 보존치료 등을 받을 때 보험금을 지급하는 상품으로 국민건강보험이나 실손보험에서 보장하지 않는 임플란트 등 고액의 치과치료비를 보장해 소비자들의 주목을 받고 있다.
하지만 치아보험에 대한 소비자들의 이해가 부족하고 보험사 역시 보장내역 등을 제대로 알리지 않은 채 마치 만능의 상품인양 판매해 보상 과정에서 적지 않은 민원이 발생하고 있다.
#사례1 = "금으로 때워야 보험금 줘"...세라믹 치료 보상 못받아
경기도 용인에 사는 안 모(여)씨는 작년 12월 TV광고를 보고 3만원대 치아보험에 가입했다. 충치치료를 몇 번 받아도 1년에 100만원을 보장받고 5년 후 낸 보험료의 50%를 돌려준다는 말에 혹했다.
몇 개월 후 충치치료를 위해 치과에 가서 진료를 받았는데 금으로 때우는 치료를 받을 경우 150~200만원이 들어 110만원에 맞춰 세라믹으로 치료를 받았다.
하지만 보험사는 금으로 때우지 않았기 보상해 줄 수 없다며 엑스레이값 1만원만 통장으로 입금했다. 충치치료의 인공재료는 아말감, 골드, 레진, 도재(세라믹) 등이 있지만 안 씨가 가입한 상품의 경우 세라믹 치료시 보상하지 않는다.
뒤늦게 이 사실을 알게 된 안 씨는 “처음부터 금이 아니면 안 된다고 정확히 알려줘야 하는 것 아니냐”며 “치료만 받으면 진료비를 주는 것처럼 과대광고를 했다”고 불만을 터뜨렸다.
#사례2 = 브릿지 치료, 발치 안 했으면 보험금 못줘
대구시 서구에 사는 김 모(여)씨는 2008년 생명보험사의 치아보험에 가입해 지금까지 150만원이 넘는 보험료를 냈다.
브릿지(손상되거나 빠진 치아의 양쪽을 다리처럼 보철물로 연결) 치료 시 보상된다고 해 김 씨는 치과에서 다섯 군데 치료를 받고 파노라마 사진부터 차트 영수증까지 필요한 모든 서류를 첨부해 보험사 측에 보냈다.
하지만 보험회사는 브릿지 치료라도 반드시 이를 뽑아야 한다며 보험금 지급을 거절했다.
김 씨는 “조금이라도 성한 치아는 뿌리를 남겨두고 브릿지 치료를 하는 게 당연한 데 그걸 이유로 보험료를 지급할 수 없다니 너무 억울하다"며 "소멸성 보험임에도 5년 동안 믿고 낸 보험료가 아깝다"고 토로했다.
이어 "치료 방식에 따라서 보험금을 못받을 수 있다고 생각이나 했겠냐"며 기막혀 했다.
김 씨가 가입한 보험은 치아우식증 또는 치주질환으로 영구치를 발치한 이후의 보철치료를 보장하는 상품으로 브릿지, 임플란트, 틀니 치료시 해당 영구치를 발치해야 보상받을 수 있다.
#사례3 = 가입 전 치료이력 있으면 보상 안 돼
광주 서구 쌍촌동에 사는 이 모(여)씨는 8개월 전 TV 광고를 보고 딸아이 앞으로 치아보험에 가입했다. 딸이 어려서 치과를 많이 다니는 탓에 비용이 만만치 않아 가입을 결정했다고.
하지만 막상 치아를 때우는 치료를 받고 5만원을 청구했지만 가입전 치료를 받고 있었기 때문에 보상이 안 된다고 거절당했다.
이 씨는 “억울한 생각이 들어 해약을 요청했지만 돈은 한 푼도 못 받는다”며 “광고를 믿고 가입했는데 너무 억울하다”고 하소연했다.
◆ 치아보험 가입시 주의할 점은?
이처럼 치아보험은 보험금 지급을 둘러싸고 민원이 잇따르고 있는 만큼 보험을 가입하기 전에 보험금이 지급되지 않는 사유들을 꼼꼼히 챙겨야 할 필요가 있다.
금감원과 보험업계에 따르면 치아보험은 과거 5년 동안 치아우식증(충치), 치주질환(잇몸질환) 등 질병을 진단받거나 치료받은 경우 해당 질병과 관련한 보험금을 주지 않는다.
특정치아부담보 특별약관에 가입하면 나머지 치아에 대해 과거 진료내역과 관계없이 보상 가능하다. 청약일 이후 5년이 지나는 동안 추가적인 진단 또는 치료사실이 없을 경우에도 보험금을 받을 수 있다.
보장개시일 이전에 발치한 치아를 보장개시일 이후에 치료해도 보험금을 받을 수 없다. 보장개시일부터 1년 이내에 치아우식증, 치주질환을 원인으로 영구치를 발거한 경우 보험금의 50%를 준다. 보장개시일 이후 영구치를 발치한 경우 보험기간 이후라도 약관에서 정하는 일정기간 내에 보철치료를 한 경우 보험금을 지급한다.
복합형태의 보철치료를 받은 경우 해당 치료 중 가장 높은 한 가지 항목의 치료비보험금만을 지급한다.
치아보험은 상품별로 보장내용이 달라 무턱대고 가입했다간 보험료만 날리고 보장을 받지 못할 수 있어 특히 주의해야 한다.
임플란트·브릿지·틀니 등 보철치료를 보장하는지, 크라운치료, 아말감 등 충전치료, 스케일링 등을 했을 때 보험금을 주는지 꼼꼼히 확인해야 한다. 보철치료를 한 경우 치아를 발치한 경우만 보상한다는 점도 유의해야 한다.
한편, 치아보험은 지난 2008년 라이나생명이 처음 상품을 출시한 이후 에이스화재, 현대해상, AIA생명 등 보험사들이 앞다퉈 출시했으며 지난해 가입자 수가 160만명을 넘어섰다.
[소비자가만드는신문 = 김미경 기자]
