약물부작용으로 장해 3급 진단을 받은 보험계약자가 보험사의 보험금 지급 거절에 대해 문제를 제기했다. 약관상 재해장해금에 해당하는 내용을 청구했지만 정당한 사유 없이 이를 받아들이지 않는다는 주장이다.
광주광역시 북구에 사는 김 모씨는 2000년도 초반에 K생명에서 종신보험과 건강보험 2개의 상품에 가입했다. 김 씨는 지난해 4월 내과에서 류마티스라는 오진으로 스테로이드를 복용했고 이로인해 통증이 생겼다고 한다.
2014년 9월 김 씨는 고관절에 괴사가 진행되는 약물 부작용으로 스테로이드기인성 무혈성괴사 M8715코드 진단을 받아 양쪽 고관절에 인공관절을 삽입했다.
김 씨는 올해 4월 장해 3급 진단을 받게됐고 보험사 측에 재해장해금을 신청했지만 한달 뒤 지급을 거절 당했다. 약물부작용에 따른 무혈성괴사가 명확하지 않다는 게 이유다.
김 씨는 “대학병원을 포함해 병원 세 군데에서 약물부작용이라는 진단을 내렸다”며 “약 사용량이 본인들 기준에서는 많은 양이 아니라고 판단한다는 것이다. 질병을 자기들 기준에 맞춰 진단한다는 게 가능한 것인가”라고 지적했다.
김 씨가 가입한 종신보험 약관에서는 재해분류표 항목에 치료시 부작용을 일으키는 약물, 약제 및 생물학 물질이 포함된다.
다만 약관에는 약을 얼만큼 사용해야 부작용이 발생한다는 기준이 따로 정해져있지 않다. 약관 표현이 애매한 경우에는 가입자에게 불리하게 해석하면 안되는 작성자 불이익의 원칙이 적용된다.
이와 관련해 K생명 관계자는 “스테로이드제를 복용한 기간이 얼마되지 않은데다 많은 양이 아니어서 약복용과 무혈성괴사의 인과관계를 따지기 어려운 상황”이라며 “보험계약자와 스테로이드제를 처방해준 의사간에 소송이 진행중인 상황이라 소송 결과를 지켜봐야 할 듯하다”고 말했다.
한편 금융당국은 정당한 사유 없이 보험금을 지급하지 않거나 거절하는 경우 최대 1천만원의 과태료를 부과할 예정이다.
[소비자가만드는신문=김문수 기자]
