실손의료보험 중복 가입자에게 지급하지 않은 자기부담금을 돌려주고 중복 가입 여부를 확인하지 않은 불완전 판매에 대해선 제재하기로 했다.

금융감독원은 24일 이 같은 내용의 실손의료보험 가입자 권익 제고방안을 발표했다.

우선 2009년 10월 이후 현재까지 실손의료보험 중복 가입자에게 지급하지 않았던 자기부담금을 돌려주기로 했다. 

실손의료보험은 가입자의 과잉 진료를 막고자 의료비 10~20%를 가입자가 부담하도록 해왔다. 다만 중복 가입자는 약관 보장한도 내에서 전액을 지급받을 수 있다. 

이 규정을 적용하면 보험사 두 곳에 각각 보장한도 5천만 원, 자기부담금 10%인 실손보험에 가입한 계약자가 1천500만 원의 의료비가 발생했을 때 두 보험사는 750만 원씩 1천500만 원을 보상해야 했다.

하지만 보험사들은 중복가입자의 자기부담금과 관련된 약관이 명확하지 않다는 점을 이용, 750만 원에서 10%씩을 공제한 총 1천350만 원을 지급해왔다. 

자기부담금 10% 상품이라면 손해액이 150만원, 20% 상품이라면 300만원에 달하게 된다. 

이에 금감원은 과잉 진료 차단 차원에서 중복가입자에게도 자기부담금을 공제하고 보험금을 지급하도록 연내에 약관을 개정한다.

단 약관 상 모호함이 있었던 2009년 10월부터 현재까지는 미지급 자기 부담금을 지급하도록 결정을 내렸다. 2009년 10월 이후 지금까지 이런 사례가 60만~70만건(250~300억 원)에 달하는 것으로 추정하고 있다. 

금감원은 보험사들의 불완전 판매에 따른 실손의료보험 중복 가입도 제재하기로 했다. 

가입자 중복 계약 여부를 확인하지 않았거나 의료비를 넘어서는 금액을 보상할 수 없다는 점을 제대로 안내하지 않았다면 과태료를 부과하는 방안을 추진 중이다.

해외 장기 체류자를 위해선 실손의료보험의 보험료 납입을 일정기간 중지할 수 있도록 하고, 해외여행보험을 가입할 때 국내 치료 부분은 빼고 가입할 수 있게 할 예정이다. 

또한 실손의료보험 청구 절차도 대폭 간소화하고 퇴원 과정에서 의사로부터 질병의 치료 목적으로 처방받은 약제비는 입원의료비에 포함하기로 했다.

실손의료보험 보장 대상에서 빠졌던 일부 정신과 질환도 포함된다.

[소비자가만드는신문=손강훈 기자]