다음은 제4세대 실손의료보험 관련 주요 문답이다.
◆ 보험료 차등제 도입 관련
1. 가입자의 의료이용량에 따른 보험료 차등제 적용 방식은?
-보험료 갱신 전 12개월 동안의 비급여 지급보험금을 기준으로 다음 해 비급여 보험료가 결정된다. 내년도 비급여 보험료는 ‘기준보험료(가입자 전체의 손해율이 반영된 보험료) × (1+할인·할증률)’로 계산한다. 만약 올해 지급보험금을 많이 받으면 내년 보험료에서 할증되고 내년에 무사고일 경우에는 2023년 보험료는 할인등급(1등급)으로 초기화된다. 비급여 특약 보험료만 할증되며 보험료 전체가 할증되는 것은 아니다.
-비급여 진료비용은 의료기관에서 결정하기에 동일한 치료항목이라도 의료기관별로 크게 차이가 날 수 있다. 이에 건강보험심사평가원에서 매년 비급여 진료비용을 조사해 공개하고 있다. 이를 통해 진료비용이 저렴한 병원도 검색할 수 있다.
◆ 보장범위 관련
3. 도수치료는 연간 10회만 보장받을 수 있게 되는지?
-특약에 가입한 경우 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료는 연간 보험가입 금액(최대 350만원) 한도로 최대 50회(상해·질병 치료 합산)까지 보장받을 수 있다. 다만 최초 10회를 보장받은 이후에는 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변 호전 등이 확인된 경우 한해 매 10회 단위로 연간 50회까지 보장한다.
4. 영양제·비타민제 등의 약제비용은 어떤 경우에 보장받을 수 있는지?
-영양공급, 피로회복, 노화 방지, 건강증진 등의 목적으로 사용되는 영양제와 비타민제는 실손의료보험에서 원칙적으로 보장하지 않는다. 다만 식약처 허가에 따른 효과를 보고자 치료받은 경우 상해 혹은 질병 치료 목적으로 보고 보장한다.
◆ 기존 가입자 계약전환제도 관련
5. 계약전환제도가 무엇인지?
-기존 실손보험 가입자가 원하는 경우, 가입된 보험회사의 4세대 실손보험 상품으로 계약을 전환해 드리는 제도다. 계약전환시 일반적으로 4세대 상품이 기존 상품대비 보험료가 저렴하다는 이점을 누릴 수 있다. 다만, 기존 상품과 4세대 상품의 보장내용 등에 차이가 있으므로, 본인의 건강상태, 의료이용 성향 등을 고려하여 전환여부를 판단할 필요가 있다.
6. 계약전환 절차는 어떻게 되는지?
-계약전환제도는 기존 실손보험 가입자가 원하는 경우 가입된 보험회사의 4세대 실손보험 상품으로 계약을 전환해주는 제도다. 계약전환을 원할 경우 보험회사 고객센터 등으로 연락하거나 가입한 보험대리점 또는 설계사에게 직접 연락해 전환을 요청할 수 있다. 계약전환을 청약한 후 6개월 이내 전환청약을 철회하고 같은 기간 무사고시 전환 전 계약으로 환원할 수 있다. 기존 실손보험 가입자가 현재 가입된 보험사의 4세대 실손보험 상품으로 전환할 경우에는 간편하게 전환할 수 있지만 다른 회사의 실손보험 상품으로 전환하는 것은 계약전환 제도가 적용되지 않기에 해당 회사의 심사를 거쳐 신규 가입하는 절차가 필요하다.
7. 계약전환 철회는 어떤 경우에 가능한지?
-계약전환을 청약한 후 6개월 이내 전환청약을 철회하고 동 기간 무사고시 전환전 계약으로 환원한다. 철회 신청일이 전환청약일로부터 3개월이내인 경우에는 보험금 지급사유가 발생하였더라도 전환전 계약으로 환원한다. 전환을 철회한 경우에는 전환후 계약과 전환전 계약의 보험료 차액을 정산해야 하며, 전환 이후 발생한 사고에 대해서는 전환전 계약에서 보장한다.
8. 다른 보험회사의 실손보험으로 계약전환이 가능한지?
-기존 실손보험 가입자가 현재 가입된 보험회사의 4세대 실손보험 상품으로 전환하는 경우에는 간편하게 전환이 가능하지만, 다른 회사의 실손보험 상품으로 전환하는 것은 금번 계약전환제도가 적용되지 않으므로 해당 회사의 심사를 거쳐 신규 가입하는 절차가 필요하다.
◆ 재가입제도 관련
9. 보장내용 변경주기(재가입 주기)가 15년에서 5년으로 축소되었는데, 재가입 주기(5년)마다 보장내용이 크게 축소되면 소비자에게 불리한 것은 아닌지?
-보장내용 변경 주기가 축소된 이유는 국민건강보험과의 연계성을 고려해 실손보험이 의료환경과 제도 변화에 따라 시의성 있게 보장내용 등을 변경하기 위한 것이다. 실손보험은 2009년 표준화 이후 보장내용 등이 금융당국의 감독규정과 표준약관에 따라 변경되고 있기에 보장내용이 갑자기 크게 축소되지는 않을 것이다. 보험사는 재가입주기 도래 시 소비자의 과거 사고 이력 등을 이유로 재가입을 거절하지 못한다.
[소비자가만드는신문=박관훈 기자]
