보험금 부지급 사유 1위는 최근 3년간 고지의무 위반이었지만 올해는 '약관상 면책 및 부책'으로 순위가 바뀌었다.
악관상 면·부책으로 인한 보험금 부지급이란 가입자가 보험금을 청구했지만 그 치료내용이 약관에서 보장하는 내용이 아니기 때문에 지급이 거절된 것을 의미한다.
실손보험 청구 관련해 병원에서 환자에게 오안내하거나 가입자들의 혼동으로 부지급이 늘어난 것이 원인으로 풀이된다. 게다가 올 들어 백내장 수술, 도수치료 등에 대해 더욱 깐깐해진 보험금 지급 심사도 영향을 미친 탓으로 보인다.
21일 생명보험협회에 따르면 국내 생보사의 올해 상반기 보험금 부지급 건수는 5850건으로 지난해 같은 기간 5863건보다 13건(0.2%) 줄며 큰 변화를 보이지 않았다.
그러나 보험금 부지급 사유는 변화가 두드러졌다. 지난해까지는 생보사의 보험금 부지급 사유 중 '고지의무 위반'이 50%를 웃돌며 1위를 차지했지만 올해는 '약관상 면·부책'이 57%로 가장 많았다. '계약상 무효'는 6~7%대를 기록하고 있다.
최근 3년간 '약관상 면·부책'으로 보험금을 지급하지 않은 경우는 38%에서 44%로 상승하더니 57%까지 확대됐다. 반면 '고지 의무 위반'으로 보험금을 지급하지 않은 경우는 55%에서 50%로 줄더니 올해는 36%까지 감소했다.
◆보험금 부지급건수 상위 보험사 10중 7곳 약관상 면·부책이 많아...실손보험 청구 원인
삼성생명, 라이나생명, 한화생명, 교보생명, NH농협생명, 신한라이프, AIA생명, 흥국생명, 동양생명, 미래에셋생명 등 보험금 부지급 건수 상위 보험사 10곳을 살펴보면 라이나생명과 한화생명, 교보생명을 제외하고 모두 약관상 면·부책 사유로 보험금을 지급하지 않은 건수가 가장 많았다.
이들 대다수가 지난해 상반기엔 '고지 의무 위반'으로 보험금을 지급하지 않았던 것과 대조된다.
삼성생명은 올해 상반기 부지급 건수가 1733건으로 지난해 같은 기간 1816건보다 83건(5%) 줄었지만 생보사 중에서는 가장 많았다. 특히 약관상 면·부책으로 인한 보험금 부지급 건수가 1237건으로 33% 늘었고 고지 의무 위반의 경우 485건으로 44% 감소했다.
삼성생명 관계자는 "보험금 부지급 건수가 두드러지는 것은 타사 대비 계약규모가 크기 때문이다"라며 사유별 부지급 건수의 증감에 대해 "특정 원인은 없는 것으로 확인됐다"고 설명했다.
신한라이프와 AIA생명, 미래에셋생명도 '약관상 면·부책'으로 인한 부지급 건수가 지난해 대비 크게 늘었다.
신한라이프의 경우 164건으로 169% 늘어났다. 전체 부지급건수는 294건으로 158건 대비 136건(86%) 늘었다. AIA생명은 169건으로 전년 동기 62건 대비 107건(173%) 늘었고 미래에셋생명도 95건으로 지난해에는 16건에 불과했지만 79건(494%) 늘어났다.
생보업계 관계자들은 최근 보험금 부지급 사유에서 '약관상 면책 및 부책'으로 인한 건수가 많아진 이유는 가입자들의 약관내역 혼동 및 실손의료보험 청구가 원인이라고 입을 모았다.
특히 올해 들어서 백내장과 도수치료 등 비급여 치료과정에서 일부 병원에서 보장받지 못하는 사안도 보험금 청구가 가능하다고 안내하는 일이 왕왕 발생한 것이 부지급 건수 증가에 영향을 미쳤다는 설명이다.
한 보험업계 관계자는 "생보업계에서 약관 면책 및 부책으로 보험금 지급이 거절되는 건은 수술 여부와 보장내역 혼동에 따른 사안이 많았다"라며 "예를 들어 뇌출혈이냐 뇌혈관질환이냐, 일반암이냐 유사암이냐 등에 따라 보장내역이 달라지는데 가입자가 이를 혼동해 청구하는 일이 자주 발생한다"고 말했다.
또 다른 관계자는 "올해 상반기에는 업계 전반적으로 실손보험 청구가 늘어나면서 최근 일부 병원에서는 실손 처리가 되지 않는 항목도 보험금 청구가 된다고 안내하는 일이 꽤 발생하고 있다"며 "특히 백내장 수술 관련 부지급건이 크게 늘었다"고 설명했다.
[소비자가만드는신문=이예린 기자]
