사례 2# 경기도 수원시에 사는 김 모(남)씨는 전립선비대증으로 6여 년간 고생하다 우연히 TV방송을 보고 근처 산부인과에 방문해 전립선결찰술을 받았다. 병원 상담 과정에서 총 비용 1300만 원 중 자기부담금 30%만 납입하면 나머지 70%는 보험처리할 수 있다는 말에 수술을 결정했다고. 수술 후 지난해 9월 가입해뒀던 B보험사에 보험금 지급을 요청했지만 거절당했다. 보험금 지급 대상이 아니라는 게 이유였다. 김 씨는 "병원 말만 믿고 수술비용으로 1000만 원대의 막대한 비용을 썼는데 한푼도 돌려받지 못하고 있다"며 토로했다.
백내장 수술비 보험금을 두고 소비자와 보험사간 갈등이 심각한 가운데 최근에는 전립선비대증 치료로 행하는 결찰술이 도마 위에 올랐다.
결찰술에 대한 보험금 지급 심사 기준이 깐깐해지며 지난해부터 소비자고발센터(www.goso.co.kr)에는 수술 후 보험금을 받지 못했다는 불만이 잦아지고 있다. 일부 병원의 과잉진료를 막기위해 보험사들이 보험금 지급을 강화한 탓인데 의료계에서는 선량한 환자를 보호해야 한다는 목소리도 높아지고 있다.
전립선결찰술은 지난해 초부터 MD크림과 같은 피부보습제, 맘모톰시술 등과 함께 손해보험사의 손해율을 높이는 비급여 항목으로 거론돼왔다. 실제로 DB손해보험 등 대형 손보사의 경우 실손보험 지급 강화목록에 해당 시술을 포함하기도 했다.
전립선결찰술이란 전립선조직을 절제하지 않고 비대해진 전립선에 국소마취한 뒤 이식용 의료용결찰사로 전립선 양쪽을 묶는 시술법이다. 결찰사가 전립선에 고정되면 비대해져 막힌 요도 공간이 넓어져 소변이 잘 나오게 해준다.
보험사들은 전립선결찰술이 수술이 아니라며 수술보험금을 지급할 수 없다고 주장한다. 간단한 시술로 수술보험금 지급 조건인 입원치료 대상이 될 수 없다는 입장이다.
즉 소비자들은 5000만 원 한도의 수술보험금을 지급받기 원하지만 수술이 아닌 통원치료비의 경우 25만 원 지급이 전부다. 결국 소비자들은 1000만 원대의 수술을 받고도 25만 원밖에 보험금으로 지급받을 수 없는 셈이다.
특히 손해보험업계는 지난해 손해율이 오름세를 보이면서 실손보험 과잉진료에 대한 심사를 더욱 강화하는 모양새다.
삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험, 메리츠화재, 롯데손해보험, NH농협손해보험, 한화손해보험, 흥국화재 MG손해보험 등 국내 주요 손해보험사 10곳의 지난해 실손보험 손해율은 113.7%로 전년 대비 3.9%포인트 올랐다.
한화손보와 흥국화재를 제외하고 일제히 손해율이 상승했는데 롯데손보와 농협손보 현대해상, 삼성화재 등은 6~22%포인트까지 손해율이 크게 올랐다.
보험업계 관계자는 "지난해 초부터 일부 병원에서 전립선비대증 치료 명목하에 성기능강화 목적으로 시술하는 경우를 더러 발견해 보험사들이 모니터링을 강화하고 있다"며 "병원 광고도 당일 일상생활 가능 등으로 홍보하고 있는 상황에서 입원치료로 수술보험금을 지급하기에는 무리가 있다"고 말했다.
대한비뇨의학과의사회는 최근 기자간담회를 통해 전립선비대증 과잉진료를 막되 심사 강화로 선량한 소비자 피해가 발생하지 않도록 해야 한다고 주장했다.
전립성비대증은 약으로 치료되는 경우가 많고 그 이후에 시술·수술을 하는 것이 순서임에도 시술이 만행하고 있다는 주장이다. 또 전문 비뇨기과가 아닌 산부인과 등 타과의 무분별한 시술로 보험금 지급 심사도 강화되고 있다고 지적했다.
민승기 비뇨의학과의사회 보험부회장은 "타과 전문의가 운영하는 것으로 전문성이 보장돼 있다고 보기 어려운데도 잘못된 정보로 국내·세계 최고라는 내용의 불법적인 마케팅을 벌이고 있다"며 "이로 인해 선량한 환자 피해를 유발할 수 있다"고 지적했다.
문기혁 비뇨의학과의사회 학술부회장 역시 "관련 시술이 무분별하게 이뤄지고 있으며 손보사가 보험금을 지급하지 않는 경우도 있다"고 말했다.
[소비자가만드는신문=이예린 기자]
