[소비자가 만드는 신문/컨슈머파이낸스=김문수 기자] 정액보험에 가입한 소비자가 특정질병으로 진단받더라도 약관에 해당되는 내용이 아니면 보상 받을 수 없어 주의해야 한다.
암이나, 뇌출혈, 심근경색 등 특정 질병을 보장하는 보험의 경우 약관에 따라 보험금 지급 여부가 결정되기 때문이다.
경상북도 상주시의 신모(남.49)씨는 지난 6월 S대학병원을 찾았다가 뇌경색 진단을 받게 됐다.
보험약관에 명시된 코드로 진단을 받은 신 씨는 진단서를 발급받아 보험사에 보험금 지급을 청구했지만 '병명 확진'이 아닌 '임상적 추정'이라는 이유로 지급을 거절당했다.
서울 도봉구의 김모(남.57)씨 역시 지난해 기타피부암을 진단받았지만 약관에서 규정하는 분류표에 포함돼 있지 않아 암진단 보험금 지급대상에서 제외됐다.
정액보험은 보험사고의 발생으로 지급되는 보험금의 액수가 확정돼 있는 보험 상품. 생명보험상품과 실손보험을 제외한 대부분의 상품이 포함된다.
이와 같은 정액보험은 약관에 따라 조직검사, MRI촬영, 초음파 검사 등 병리학적 진단만을 보험금 지급사유로 인정하고 있다.
다만 가입자의 사망 등으로 병리학적 진단이 불가능한 경우에는 의사의 임상학적 진단을 인정해 보험금을 지급한다.
즉, 가입자들이 약관에서 규정하는 진단을 받지 못하면 보험금을 지급받을 수 없는 셈이다.
금융감독원에도 특정질병을 보장하는 보험과 관련해 확정 진단여부나 진단시점 등을 둘러싼 분쟁이 종종 제기되고 있다.
보험소비자연맹의 김기욱 팀장은 "가입자가 분쟁에 휘말리지 않으려면 병명이 명확해야 한다"며 "보다 정밀한 진단을 통해 확진을 받고 보험금을 청구 하는 게 현명하다"고 당부했다.
