보험 계약자들은 계약당시 '5년 이내의 입원치료' 여부에 대해 큰 질병이 아닐 경우 흔히 감기, 타박상, 골절 등의 단순사유를 얘기하지만 추후 보험금 청구시 보험사 자체검사 결과 이전 진료기록에서 추가 질병 등이 발견됐을 경우 '고지의무 위반'을 이유로 보험해지를 통보받는 일이 적지 않다.
때문에 보험 계약시 질병유무 및 입원 통원치료, 구체적인 입원사유 등을 서면으로 기재해야 추후 강제해약을 당하는 수모를 피할 수 있다.
강원도 홍천군 홍천읍에 사는 김 모(남․36세)씨도 최근 비슷한 사유로 보험해지 통보를 받았다가 이의제기를 통해 극적으로 보험계약을 유지할 수 있었다.
김 씨는 지난 2009년 6월 동부화재(사장 김정남) 프로미라이프 컨버전스보험에 가입했다. 당초 다른 보험에 가입중이었으나 한 아파트에 살면서 평소 친하게 지내던 이웃주민이 설계사를 한다는 얘기를 듣고 보험사를 바꿨던 것.
김 씨는 자신은 물론 경찰관인 남편과 아이(피보험자)의 보험을 들면서 설계사에게 그해 4월 감기로 6일간 입원치료를 받은 사실을 고지했다. 보험사는 자체 심사를 거쳐 남편보험에 위 십이지장, 식도를 5년 부담보로 설정해 정상계약 처리했다.
김 씨의 남편은 지난해 '인대장애'로 척추전문병원에서 운동요법을 통한 교정치료를 받았고 올해 초 보험금을 청구해 지급받았다.
하지만 보험사 측은 지난 1월 21일 '고지의무 위반'을 이유로 보험해지를 통보했다. 사유인 즉 김 씨 남편이 2009년 4월 입원사유를 제대로 고지하지 않았다는 것.
설계사는 2009년 당시 '병원 의사진단서'를 근거로 제시했다. 진단명에는 식도염과 혈소판 및 백혈구 감소증 등 6개의 병명이 기록되어 있었다.
김 씨는 보험사에서 보험심사 당시 자체 조사해 부담보까지 설정했다면 이미 병원기록을 봤을 텐데 이제 와서 보험해지를 통보하는 것은 너무 부당하다고 하소연했지만 소용이 없었다. 특히, 보험사 측은 최근 건강검진에서 혈뇨 등이 검출된 사실까지 거론하며 모든 증상이 2009년 4월 병명과 연관시키려 했다고 한다.
김 씨는 "2009년 4월에 남편과 아이가 감기로 입원했었는데 주치의가 별다른 설명을 해 주지 않아 지금까지 단순 감기로만 알고 있었다"며 "보험사에서 부담보까지 설정해 보험을 가입시켜 놓고 지금 와서 보험금 심사과정에서 누락됐던 병명이 발견되니까 일방적으로 보험해지를 통보하는 것은 명백한 횡포"라고 분개했다.
이에 대해 동부화재 관계자는 "민원사항을 재검토한 결과 보험계약 당시 김 씨가 '입원사실'을 고지한 정황이 있어 고지의무위반을 적용하지 않고 보험을 계속 유지토록 할 방침"이라며 "백혈구 수치 등 구체적인 입원사유를 밝히지 않았지만 크게 보면 입원유무를 고지했고 보험사에서도 당시 김 씨에게 구체적인 자료를 요청하지 않았기 때문에 이를 문제 삼지 않을 생각"이라고 밝혔다.
한편, 보험소비자연맹 박은주 실장은 "계약자가 입원사유를 '감기'로 알았는데 나중에 보험사에서 이를 문제 삼았다면 당시 진료 받았던 주치의에게 '진료차트에는 기록했는데 환자에게 설명해 주지 않았다'는 부분을 입증해야 혐의를 벗을 수 있다"며 "이런 피해를 겪지 않으려면 보험 계약시 이전 병명과 사유를 꼼꼼하게 기재하는 것이 가장 중요하다"고 말했다.
아울러 박 실장은 "병원입원 시점과 보험계약일이 2개월밖에 차이가 나지 않아 보험사 입장에서는 의심해볼 수 있는 상황이지만 추가 서류를 요청하지 않았기 때문에 계약자에게 전적으로 책임을 묻기 어렵다"며 "의료진 중에는 환자에게 병명을 자세히 설명해 주지 않는 경우가 많고 국민건강보험공단과의 연계문제로 약처방에 필요한 관련질병을 세부적으로 기재하기 때문에 보험사에서 이를 확대해석해 '고지의무 위반'의 빌미로 삼는 경우다 적지 않다"고 지적했다.
[biz&ceo뉴스/컨슈머파이낸스=임민희 기자]
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