손해보험사들이 백내장 및 도수치료 등 과잉진료가 의심되는 병원과 브로커를 대상으로 법적 대응에 나서는 상황에서 의료계는 실손보험 상품 설계 자체가 잘못됐다며 맞불을 놓고 나섰다.
설상가상 정권교체 시기와 맞물려 손해보험업계와 금융당국간 논의 채널이었던 ‘비급여 보험금누수 방지 TF(이하 비급여 TF)’도 중단돼 갈등 해소의 실마리를 찾기가 더욱 어려워졌다.
23일 업계에 따르면 손해보험사들은 허위 및 과잉치료 등 불법행위가 확인되는 병원을 경찰 및 보건당국에 고발하고 있다.
백내장과 도수치료 등은 고가의 치료비용이 부과돼 과잉진료 시 손해율 상승의 주범이 된다. 손해율이 높아지면 보험료가 상승하게 되고 실손보험금 누수가 발생하는 등 선량한 가입자가 피해받게 된다.
지난 14일 KB손해보험은 백내장 수술 환자를 모으기 위해 과장·허위 광고를 낸 안과 병·의원 55곳을 불법 의료광고, 불법 환자유인 등의 혐의로 보건당국에 신고했다.
이 중 25개 병·의원은 관할 보건소로부터 불법 광고 삭제 및 수정 등 행정 조치가 내려졌으며 나머지 병·의원은 결과를 기다리고 있는 상황이다.
KB손해보험 관계자는 "백내장이 아니거나 수술이 필요하지 않은 경미한 증상임에도 시력개선을 목적으로 허위 진단서를 발급해 불필요한 수술을 하는 등 이를 막기 위한 제도적인 개선책 마련이 시급한 상황"이라고 말했다.
지난해 12월 DB손해보험 역시 시력개선 및 시술체험단 형식을 활용한 백내장 불법 의료광고를 통해 무분별한 백내장 다초점 렌즈 삽입술을 시행하는 43개 병원을 보건소에 신고 조치했다.
DB손해보험 관계자는 "보험설계사가 브로커로 개입해 실손보험 가입환자 백내장 수술을 유도하고 리베이트를 받는 경우까지 등장하면서 사실상 백내장 수술은 보험사기에 가장 취약한 수술로 자리잡았다"고 설명했다.
같은해 9월에도 현대해상을 주축으로 삼성화재, DB손해보험, KB손해보험, 메리츠화재 등 손보사들이 공정거래위원회에 서울 강남 소재 안과병원 5곳을 신고했다. 손보사들은 백내장 수술 비중이 높은 이들 병원이 브로커에 의한 환자유인·리베이트 제공 등 불법행위를 한 것으로 봤다.
의료업계는 반발하고 있다. 지난 3일 대한의사협회는 실손보험 손실의 원인이 마치 의료기관의 과잉진료에 있는 것처럼 호도하는 금융감독원 및 손보업계의 행태에 대해 유감을 표한다고 입장을 밝혔다.
대한의사협회 측은 "현재 실손보험에는 비급여항목에 대한 세부인정기준도 제대로 마련돼 있지 않은 등 많은 허점이 존재한다"며 "일부 손보사는 국민들에게 실손보험 가입을 유도할 때는 마치 의료기관에서 행하는 모든 비급여행위가 보장되는 것처럼 설명해 보험 가입을 유도하고, 정작 보험 가입자가 이에 대해 청구하면 각종 서류 제출을 요구하며 지급을 기피하고 있다"고 강하게 비판했다.
이어 "아무리 손해율 감소를 위한 지급기준 강화 목적이라도, 국민과 의료기관에 대한 호도를 통해서 그 목적을 달성하려 하지 말고, 지금이라도 상품설계에 대한 잘못을 인정하고, 이를 근거로 가입자를 설득하는 방향으로 진행해나갈 것을 정중히 요청드린다"고 강조했다.
일각에서는 보험업계와 의료계의 갈등을 두고 금융당국 차원의 사전예방 조치가 필요하다는 지적이 나온다 .
특히 지난해 7월부터 손해보험업계와 금융당국이 논의하던 ‘비급여 보험금누수 방지 TF(비급여 TF)’가 정권 교체기와 맞물려 중단되면서 전망이 더욱 불투명해지고 있기 때문이다.
보험업계 관계자는 "차기 정부 교체가 정상화 되면 TF가 재개될 것으로 보인다"며 "매년 실손보험금 누수가 심각한 상황에서 당국 차원의 해결방안이 필요하다"고 말했다.
[소비자가만드는신문=이예린 기자]
