사례 2# 부산시 수영구에 사는 주 모(남)씨는 2008년 메리츠화재의 보험 상품에 가입했다. 그 후 위암 판정을 받고 항암제 부작용으로 인한 통증 탓에 매주 진통제를 처방받아 25~30만 원 가량의 본인부담의료비를 내는 상황이다. 주 씨가 가입한 보험상품에서는 이 건에 대해 1년에 30회 한도로 보험금을 받을 수 있었고 현재 23회가량 청구한 상태다. 보험사는 본인부담상한제를 근거로 24회차부터 실비 청구를 거절하고 있다. 주 씨는 "2008년에 가입한 상품은 '본인부담상한제' 적용을 받지 않는 것으로 알고 있다. 국가가 국민을 위해 만든 의료 보상제에 왜 보험사가 이득을 취하는지 모르겠다"고 문제를 제기했다.
대법원이 지난달 실손보험 본인부담상한제 관련 판결을 내린 이후 보험금 지급을 놓고 후폭풍이 일고 있다.
대법원은 지난 7월 '본인부담상한제에 따른 보험금 지급은 보험사가 규정한 약관에 따라야 한다'고 판결했다. 표준약관이 도입된 2009년 10월 이후 계약은 실손의료보험 표준약관상 ‘보상하지 않는 손해' 항목에 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금 내용을 명시하고 있다.
대법원 판결에도 소비자들은 과도한 가계 의료비 부담을 덜고자 국가에서 마련한 제도를 가지고 보험사가 이득을 취하고 있다는 주장이다. 특히 2009년 이전인 1세대(구 실손보험) 계약에서는 '보상하지 않는 손해' 항목에 본인부담상한제 관련 내용이 없다 보니 갈등이 집중되는 모양이다.
현재 삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험, 메리츠화재 등 주요 보험사 모두 실손보험 표준약관 도입 이전인 1세대(구 실손보험) 계약도 본인부담상한제를 적용해 보험금을 공제 지급하는 것으로 알려졌다.
그렇다 보니 소비자고발센터(www.goso.co.kr)에는 보험사로부터 본인부담상한제로 인해 기대했던 보험금을 받지 못했다는 소비자 불만이 속출하고 있다. 특히 1세대 실손보험 가입자들이 대부분이다.
1세대 실손보험의 경우 본인부담상한제를 놓고 판결이 엇갈리다 보니 한동안 소비자 불만이 다발할 것으로 보인다.
지난 5월 서울지방법원은 표준약관 도입 이전 계약 역시 본인부담상한제에 따라 보험금을 공제 지급해야 한다는 판결을 내렸다. 앞서 2월에는 소비자분쟁조정위원회에서 약관에 본인부담상한제 관련 명시적 규정이 없는 경우 보험금을 전액 지급하라는 결정을 내렸다.
보험업계는 건강보험공단으로부터 의료비를 지원받는데 보험사로부터 보험금을 추가 수령할 수 있다면 보험 사기 가능성이 농후하고 향후 보험금 누수 우려도 커질 수 있다는 입장이다.
아울러 실손보험 취지 자체가 피보험자가 질병·상해로 의료기관에 입원 또는 통원해 치료받거나 처방조제를 받은 경우에 본인이 실제로 부담한 의료비를 보상하는 상품이기에 이중 수령은 이에 어긋난다고 지적한다.
현대해상 관계자는 “얼마 전 대법원 판결은 표준약관 도입 이후 계약건에서 약관에 따라 본인부담상한제 적용으로 보험금을 공제 지급한다는 판례였다"며 "약관 도입 이전 계약건의 지급 여부 역시 여러 판례 검토를 통해 동일하게 적용하고 있다"고 밝혔다.
삼성화재 관계자는 "2009년 10월 이전 계약 보험상품도 본인부담상한제에 따라 일정 금액 공제 후 지급하고 있다"고 말했다. 메리츠화재 관계자 역시 "본인부담상한제는 업계가 공통으로 적용하고 있는 상황"이라고 전했다.
본인부담상한제란 건강보험 가입자가 1년 동안 낸 의료비 중 본인부담 총액이 개인별 상한금액을 넘으면 그 초과액을 건강보험 재정에서 돌려주는 제도다. 가입자의 소득수준에 따라 본인부담상한액은 2022년 기준 81만 원부터 580만 원까지 차등 지급된다.
보험업계 관계자는 "본인부담상한제 관련 대다수 소비자가 불편을 겪는 것은 환자가 진료비를 납부하는 시점과 건강보험공단이 상한액 초과금을 지급하는 시점의 의료비 보장 공백이므로 이를 줄이는 방안 모색이 시급하다"고 밝혔다.
[소비자가만드는신문=이예린 기자]
판결문을 조작하고 쓰고..몇번째냐