직접 사기를 당한 당사자가 입는 물질적 정신적 피해는 물론, 보험금 누수로 인해 선량한 가입자들에게 돌아갈 혜택이 줄어들고 보험 심사가 까다로워지는 등의 부가적 피해가 뒤따르고 있는 실정이다.
이에 따라 대한생명, 교보생명 등 대형보험사들이 보험사기 발생 가능성을 수치화해 보험사기를 사전에 방지하는 보험사기 방지시스템을 구축하고 있다. 보험사들은 이를 통해 보험사기 적발율은 높이되 불필요한 조사를 최소화해 정상 청구 건의 보험금 지급을 앞당기고 보험금 누수현상을 막아 선의의 계약자들의 피해를 예방할 수 있을 거라 기대하고 있다.
<보험가입자들이 치과의사들과 짜고 허위진단서를 발급받아 보험금을 청구했다가
경찰에 적발됐다. 사진은 임플란트 보험사기 관련 허위진료 기록. ⓒ연합뉴스>
조직화․저연령화..날로 진화하는 보험사기
고등학생인 김모 군 등 107명은 2007년 1월부터 2009년 5월까지 총 3년에 걸쳐 서울남부지역일대에서 일방통행로 역주행 차량, 비보호 자회전 차량, 후진차량 등 경미한 교통법규 차량을 주된 범행 대상으로 계획적으로 사고를 유발해 총 4억원의 보험금을 부당 편취했다.
레스토랑을 운영하던 40대 김모 씨는 지속적인 경영적자로 운영이 어렵자 A보험사에 가입해둔 8억원의 화재보험금을 수령할 목적으로 2008년 12월 종업원을 퇴근시킨 후 밀 준비해둔 등유와 부탄가스를 이용해 레스토랑에 불을 지른 후 보험금을 청구했다가 현장조사에서 덜미가 잡혔다.
금융감독원에 따르면 2009년도 보험사기 적발금액은 3천305억원, 적발인원은 5만4천268명에 달하고 있다. 2008년과 비교해 금액기준 29.7%(756억원) 인원기준 32.3%(1만3천249억원)로 큰 폭으로 증가했다.
보험상품 특성상 생명보험보다 손해보험의 보험사기 건수가 월등히 높은데 이 중 장기보험의 사기적발금액(손보협회 자료)은 2005년 26억원에서 2009년 433억원으로 5년새 16배로 늘어났다.
보험사기 유형 역시 점차 지능적이고 조직화 되고 있다. 보험사고 내용을 가공하거나 조작하는 허위사고가 29%로 가장 많고 계획적으로 교통사고를 야기하는 고의사고 23.4%, 운전자 및 사고차량 바꿔치기 17.3% 순으로 나타났다. 특히, 청소년들의 경우 보험사기에 대한 인식 없이 유흥비 마련, 조직폭력배 회유․협박 등의 이유로 범죄에 가담하는 사례가 빠르게 증가해 심각성을 더하고 있다.
보험사들, 보험사기 원천 차단 “우리가 잡는다”
보험사기 건수가 증가함에 따라 대형보험사들을 중심으로 이를 효과적으로 대응하기 위한 자체시스템 구축에 나서고 있다.
대한생명은 올해 6월 8일 보험심사 전문시스템인 ‘K-CESS'를 오픈했다. 이 시스템은 대한생명 보험계약은 물론 보험개발원, 보험협회 등의 정보를 활용해 생․손보 전체 계약을 토대로 세부적인 항목을 평가하는 통계 프로그램이다.
대한생명 관계자는 “소팅(Sorting) 프로그램의 일종인데 가령, 계약자가 보험금 청구시 어떤 사고인지, 보험 계약은 몇 건인지, 보험금을 상습적으로 청구한 사례가 있는지, 진료받은 병원은 어디인지, FP(설계사)는 누구인지 등을 살펴 보험사기 가능성을 수치화해 조사여부를 결정한다”며 “기존 통계자료를 바탕으로 보다 정확하게 보험사기를 적발할 수 있고 보험금 지급절차도 간소화돼 고객 만족도도 높아질 것”이라고 밝혔다.
대한생명 측은 이 시스템의 도입으로 연간 50억원의 보험금 누수방지 효과가 있을 것으로 기대하고 있다.
2008년부터 보험사기방지 시스템을 도입한 교보생명은 올해 2월부터 한층 업그레이드한 ‘카이로스 시스템’을 개발해 운영 중이다. 이 시스템은 보험인수시 언더라이팅과 보험청구시 사고심사 부문을 통합해 보험리스크 관리를 대폭 강화했다.
국내 보험사 중 가장 많은 회원을 보유하고 있는 삼성생명은 2005년 최초로 보험사기인지시스템을 도입한 바 있다. 이후 2006년과 2007년에 리스크 스코어링 시스템과 사기징후 자동검출 시스템 및 유의정보 관리시스템 구축, 2008년 고도화 및 서류위변조 적발 시스템을 구축하는 등 업그레이드를 진행 중이다.
손보사들 역시 보험상품 특성상 보험사기 발생건수가 많다는 점에서 시스템 도입을 적극 검토 중이다. 현재 현대해상과 LIG손해보험이 하반기에 보험사기 방지시스템을 완료할 예정이며 동부화재 역시 막바지 단계에 돌입했다.
통계만으로 판단..선의의 피해자는?
보험사들이 앞 다퉈 보험사기 방지시스템 구축에 나섬에 따라 과도한 보험금 지급으로 선의의 계약자들이 피해를 보는 일은 상당부분 줄어들 전망이다.
하지만 기존 통계자료만으로 일괄적으로 수치화할 경우 자칫 보험계약 건이 많은 일반 계약자가 보험 사기범으로 오인 받을 가능성도 배제할 수 없다.
또한 과거 전력이 있다는 이유만으로 보험금 지급을 거절당할 수도 있다. 일각에서는 보험사들이 계약자에게 보험금을 주지 않기 위해 이를 악용할 수 있다는 우려도 적지 않다.
이와 관련해 보험업계 관계자는 “데이터에 근거해 보험사기 여부를 선별하기 때문에 있는 그대로의 사실을 고지하면 피해를 입는 일은 없을 것”이라고 일축했다.
금감원은 지난 2월부터 기존의 보험사기인지시스템을 업그레이드해 보험정보 처리시간을 단축하고 보험금 지급재용을 세분화했다. 또한 생․손보협회와 공동으로 교육․홍보활동을 진행 중이며 젊은 층을 겨냥해 블로그, 트위터 등 인터넷을 활용한 사이버홍보도 강화하고 있다.
금감원 보험조사실 조사기획팀 관계자는 “보험사기는 형법에 따라 2천만원 이하의 벌금 또는 3년 이하의 징역을 받을 수 있으며 경제사범이란 점에서 특정범죄가중처벌등에 관한 법률에 의거 가중처벌을 받게 된다”며 “최근에는 교통법규 위반 운전자를 대상으로 청소년들이 범죄를 공모하거나 경제적 기반이 취약한 새터민, 무직․일용직들의 생계형 보험사기가 늘고 있는데 이러한 유혹에 빠지거나 피해를 입지 않도록 주의하라”고 조언했다.
이 관계자는 “보험사별로 방지시스템을 구축하고 있는데 단지 의심사유 만으로 보험금 지급이 거절되는 일이 없도록 지도하고 있으며 이 내용을 포함한 보험업법 개정안을 현재 국회 정무위원회에서 심의하고 있다”며 이러한 피해를 입을 경우 즉시 금융당국에 신고해 줄 것을 당부했다.
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