사례 2# 충청북도 충주시에 거주하는 박 모(여)씨는 오랜 복부통증 뼈시림 하혈등으로 인해 500만 원을 들여 하이푸 시술을 받았고, 경과를 지켜보기 위해 입원을 결정했다. 당일 입원도 보험금을 지급받을 수 있을줄 알았으나 통원치료비 30만 원만 지급됐다고. 박 씨 측에서 손해사정사를 고용해 의뢰했고 시술 후 출혈과 소변 볼수있는 지 등 혈압 체온 체크 등 간호기록지와 당일 입원 해야한다는 의사 소견서도 제출했으나 B보험사 측은 "의학적 검토도 대상이 아니고 동시 감정도 받을 대상이 아니다"라며 거절하고 있는 상태다. 박 씨는 "2009년 보험 가입 후 보험금 청구사례도 없고 입원이 필요하대서 했을 뿐인데 다른 법원 판례를 들먹이며 입원 대상이 아니라는 앵무새같은 답변만 돌아오고 있다"고 억울해했다.
하이푸(HIFU) 시술 후 입원적정성 여부를 두고 소비자와 보험사 분쟁이 꾸준하다. 소비자와 의료계는 환자의 상태에 따라 입원이 필요하다고 입을 모으지만 보험사는 일반적으로 하이푸 시술은 입원이 필요하지 않으며, 사후처치가 필요한 경우만 입원보험금 지급이 가능하다는 입장이다.
하이푸(HIFU) 시술이란 고강도 집속 초음파 치료로 인체에 무해한 초음파에너지를 한 점에 모아 복부에 투과하여 자궁에 발생한 자궁근종 및 자궁선근증 등의 혹을 치료하는 방식이다.
병의원별로 하이푸 시술 비용은 최소 30만 원에서 최대 2500만 원에 달한다. 문제는 하이푸 시술 후 입원했을 경우 보험사들이 입원 보험금 지급을 거절하는 경우가 많기 때문. 의료자문을 받고 종합적판단을 반드시 거쳐야만 입원보험금을 지급받을 수 있다.
1일 소비자고발센터(goso.co.kr)에는 하이푸 시술을 받고 극심한 통증과 잔뇨감 등으로 주치의 판단하에 입원을 결정했으나 추후 입원보험금을 지급받지 못했다는 사례가 꾸준히 제기되고 있다. 삼성화재와 현대해상, DB손해보험, KB손보, 메리츠화재 한화손해보험, NH농협손해보험, 흥국화재, 롯데손보등 대형 손해보험사 대부분에 제기되는 민원이다.
앞서 2022년 금융감독원 분쟁조정위원회가 하이푸 시술을 수술로 보지 않아 보험사가 보험금 지급을 거절한건에 대해 실손보험금을 지급해야한다고 권고내린 후 갈등이 일단락됐었다. 하지만 현재 입원 필요성의 여부를 두고 입원보험금에 대한 분쟁이 또다시 발발하는 상황이다.
대부분 분쟁 소비자들은 주치의 진단으로 하이푸 시술을 받고 경과를 지켜보기 위해 입원했으나 보험사는 입원이 필요없는 간단한 시술로, 의학적 검토 대상이 아니라고 거절한다.
이로인해 손해사정 단계로 넘어가 소비자가 손해사정사를 선임해 사후경과를 지켜봐야한다는 결과를 받았음에도 입원 과정에서 검사나 약물처방 등 사후 처치가 없을 경우 보험금 지급이 거절되기 일쑤다.
결국 의료자문을 반드시 거치게끔 하는 것인데, 소비자들은 손해사정 결과도 받아들여지지 않은 상황에서 시행되는 의료자문 결과를 신뢰할 수 없다고 입을 모은다.
이처럼 하이푸 시술 입원보험금 갈등이 확산되고 있는 것은 보험사들이 지급 심사를 강화한 것이 영향을 미쳤다. 일부 병의원에서 하이푸 시술 비용을 부풀려 보험금을 빼내는 사례가 많았기 때문이다. 금감원에 따르면 하이푸는 백내장, 도수치료, 미용성형 등과 함께 보험사기가 가장 많이 발생하는 영역으로도 꼽힌다.
지난해 보건복지부와 건강보심사평가원은 누리집을 통해 "하이푸시술에 대해 서울의 E 의원은 30만 원(최소금액), 경남의 F 의원은 2500만 원(최대금액)을 받고 있다"고 지적한바 있다.
보험업계 관계자는 "대부분 환자 측에서 외부 기관을 통해 선임한 손해사정사는 환자 입장을 대변해서 결과를 안내하는 것이 대다수"라며 "사후처치가 없는 부분에 대해 보험사가 보험금 지급을 거절하는 것은 보험금 지급거절을 확정 한 것이 아니고, 명확히 해야한다면 제3의료기관의 자문을 받아서 종합적판단을 받으면 된다"고 설명했다.
또 다른 관계자는 "하이푸 시술을 받고 입원이 인정되는 조건은 따로 없다"며 "다만 일부 특수 질환이 있거나 입원 과정에서 검사나 조치 등의 과정이 이루어졌다면 받아들여지기도 하는데 의료자문을 통해 진단 받아야할 것"이라고 덧붙였다.
[소비자가만드는신문=이예린 기자]
