#. 대전에 사는 강 모(여)씨는 올 7월 교통사고로 입원 치료를 받으며 간병플랫폼을 통해 간병인을 고용했다. 강 씨는 간병인 사용일당에 대한 보험금을 B보험사에 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다. B보험사 측은 "간병인이 병원에 출입하지 않는 등 실제 사실과 간병 내역이 불일치했다"며 부지급 이유를 밝혔다.
간병인 보험금 청구가 치솟자 보험사들이 지급을 거절하는 사례가 속출하고 있어 소비자들의 주의가 요구된다.
보험사에서는 도덕적 해이로 보험금을 '허위·과당 청구'한다는 입장이나 소비자들은 입원만 해도 간병인 사용일당을 받을 수 있다고 광고하고 정작 지급시기가 돼서 부지급되는 건 부당하다고 반발하고 있다.
이같은 문제는 근본적으로 간병인 보험의 지급 기준이 모호해서 나타나는 문제다. 표준약관이 있으나 그 기준 자체가 모호해서 약관 해석의 문제로 보험사는 소비자에게 과잉청구라고 하고 소비자는 보험사가 보험금을 안 주려는 과도한 언더라이팅이라고 맞서는 상황이다. 실손보험을 둘러싼 분쟁이 간병인 보험에서 그대로 재현되고 있는 셈이다.
17일 소비자고발센터(www.goso.co.kr)에 따르면 보험사에 간병인 사용일당 보험금을 청구했다가 간병 필요성을 인정받지 못해 부지급되는 사례가 잇따르고 있다. 이같은 문제는 삼성화재, DB손해보험, 현대해상, 메리츠화재, KB손해보험, 삼성생명, 교보생명, 한화생명, 신한라이프생명 등 보험사에서 반복적으로 발생하고 있다.
보험사들이 판매하는 간병인 사용일당 특약은 간병인을 썼을 경우 하루 일정 금액을 정액 지급하는 방식이다. ▲일반병원 최대 20만 원 ▲요양병원 최대 7만 원 ▲간호·간병통합서비스 최대 7만 원 안팎의 일당이 지급된다.
간병인 사용일당은 실제 손해가 난 부분에 대해 보장하는 것이 아니라 정액으로 지급하는 형태이기 때문에 모럴헤저드(도덕적 해이)가 극심해지고 있다는 지적을 받고 있다. △간병인이 필요하지 않은 상황에서도 무조건 고용하거나 △간호간병 통합 병실인데도 간병인 사용일당 요구 △간병인 사용일수를 속이는 식이다.
박상혁 더불어민주당 의원에 따르면 간병인보험을 판매하는 손해보험사의 원수보험료가 올해 8월 말 1조6085억 원으로 2021년 대비 5배 넘게 늘었다. 지급보험금은 2021년 660억 원이었나 올 8월 4177억 원을 기록했다.
간병인 사용일당 보험금 청구가 급증한 데엔 보험사의 출혈 경쟁도 한몫했다. 보험사들은 상품 경쟁을 위해 보장 수준을 과도하게 높였고 그로 인해 과도한 허위·과당 청구 관행이 퍼지면서 리스크가 생긴 셈이다.
보험업계는 손해율이 치솟자 한도를 낮추는 등 방안을 모색하고 있다는 입장이다.
일부 보험사의 간병인 사용일당 손해율이 400% 육박함에 따라 보장 한도를 15만 원에서 5만 원으로 낮추는 움직임을 보이고 있다.
대형 손보사 관계자는 "간병인 사용일당에 대한 모럴헤저드 문제가 지속되고 손해율이 감당할 수 없을 정도로 치솟고 있어 업계 전반적으로 한도를 낮추는 등 방안을 모색하고 있다"며 "물론 이런 문제가 발생하게끔 판매한 보험사들 또한 일부 과실이 있는 건 맞고 소비자들 또한 모럴에 대한 인식 자체가 부족할 수 있기도 하다"고 설명했다.
보험 전문가 또한 간병인 사용일당의 경우 이미 보험사로서 할 수 있는 대응을 마쳤기에 보험금 지급 심사를 엄격히 하는 수밖엔 없다고 당부했다.
금융당국에서도 간병인 사용일당 보험금 지급에 대한 주의사항을 안내했다.
금융감독원은 최근 우리나라 인구 고령화 등 영향으로 간병보험에 대한 수요가 지속 증가하는 추세라 보험 가입자는 약관상 보험금 부지급 사유를 꼼꼼히 살펴 보험금 청구시 불이익이 없도록 주의할 필요가 있다고 당부했다.
금감원 관계자는 "간병 서비스 이용에 대한 비용 지불 사실이 확인돼야 보험금 지급이 가능하고 간병인 실제 사용여부 확인이 필요할 경우 추가적인 증빙성류 제출을 요청받을 수 있다는 점을 유의해야 한다"고 설명했다.
이어 "대표적인 부지급 이유로 간호·간병통합서비스를 제공받은 경우 간병인 사용일당을 지급받지 못할 수 있고, 약관상 치매상태 기준에 해당하지 않으면 치매 간병비 지급이 안될 수 있다"고 강조했다.
[소비자가만드는신문=서현진 기자]
