#. 서울 송파구에 사는 김 모(여)씨는 지난해 8월 허리 통증으로 병원에 내원했다가 의사의 권유로 1박2일 동안 입원하며 목과 허리에 MRI 검사를 진행했다. 그 결과 요추 4, 5번 상추간판 탈출증이라는 진단을 받았다. 진단 결과가 나왔음에도 김 씨는 집안 사정으로 치료를 받지 않고 통증을 경감해 주는 약을 처방받아 퇴원했다. 이후 김 씨는 실손보험이 가입돼 있는 A보험사에 MRI 검사 및 입원비를 보험사에 청구했으나 보험사 측에선 "입원 후 처치가 없었다"며 통원비 25만 원만 지급했다. 김 씨는 "병원에서 입원해 촬영했음에도 불구하고 입원 후 처치가 없다는 이유로 보험금을 다 받지 못했다"며 분노했다.

#. 경기도 수원에 사는 고 모(여)씨는 지난해 8월 목 통증으로 병원에 내원했다가 의사의 권유로 1박2일간 입원하며 MRI 검사를 실시했다. 고 씨는 입원 당시 주말이었기 때문에 검사 결과를 듣지 못하고 퇴원한 후 일주일 뒤 다시 병원에 내원해 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애를 진단받고 신경 주사를 받았다. B손해보험사의 실손보험에 가입돼 있던 고 씨는 MRI 검사에 대해 보험금을 청구했으나 보험사에선 입원해 별다른 치료를 받지 않고 퇴원했다며 통원비 25만 원만 보험금을 지급했다. 고 씨는 "검사를 위한 입원도 입원인데 어째서 지급할 수 없다는 건지 납득하기 어렵다"며 울분을 토했다.

MRI 검사를 이유로 입원한 경우 단순 디스크나 경상에 해당하면 보험사로부터 입원비 보장이 제한될 수 있어 소비자들의 주의가 요구된다.

소비자들은 입원을 통해 자세한 MRI 검사가 필요하다는 의사의 진단을 따랐을 뿐이라며 억울해한다. 그러나 보험사들은 중증이 아닌 경우 MRI 촬영이 필요치 않을 뿐더러 1박2일 입원비에 대한 보상까지는 과도하다는 입장이다.

30일 소비자고발센터(www.goso.co.kr)에 따르면 최근 MRI 촬영 시 병원으로부터 입원을 권유받아 검사를 받았다가 보험사에서 통원비만 지급해 피해를 봤다는 소비자들의 불만이 제기되고 있다.

이같은 문제는 삼성화재, DB손해보험, 메리츠화재, 현대해상, KB손해보험, 한화손해보험 등 대부분의 보험사에서 발생하고 있다.
 

MRI 검사비용은 보통 부위별로 30만 원~40만 원이며 대학병원은 최대 80만 원까지도 책정된다.

MRI 검사는 문재인 정부 시절 급여 항목으로 바뀌었으나 건강보험심사평가원에서 정한 MRI 급여 기준에 맞아야만 건강보험 처리가 가능하다.

MRI 급여 기준으로는 ▶척추 MRI 검사 ▶뇌·뇌혈관 MRI 검사 ▶두경부 MRI 검사 ▶흉부, 복부, 전신 MRI 검사 ▶심장·심혈관 MRI 검사 ▶경도인지장애 MRI 검사가 있다. 해당 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당하지 않는 경우엔 비급여에 속한다.

보통 상해나 질병으로 병원 내원 시 원칙적으로는 X-RAY를 촬영한다. 응급실로 가게 될 경우 당일에 CT, MRI 촬영이 가능하나 CT 촬영이 우선이고 X-RAY 촬영 후 결과를 봤을 때 의심소견이 있을 경우에만 MRI를 촬영하고 있다.

이같은 MRI 검사는 건강보험심사평가원에 급여 기준처럼 의심소견이 중증일 경우에만 필요로 하며 경상일 경우에는 필요치 않다.

소비자들과 보험사의 분쟁은 MRI 검사에 대한 보험금 지급 여부로 퍼지고 있다. MRI 검사비용은 최대 80만 원에 달하는데 실손보험에선 통원비 1일 한도를 25만 원 가량 지급하고 있다. 한편 입원비 1일 한도는 최대 5000만 원까지 가능하다.

그렇기 때문에 대부분 소비자들은 경상임에도 의사의 권유 등으로 인해 1박2일 입원을 통해 MRI 검사를 받고 보험금을 청구했다가 통원비만 보상받는 경우가 적지 않다.

한 보험사 관계자는 "MRI 검사비는 백내장 분쟁의 본질과도 같다"며 "보통 15~30분가량 소요돼 통원으로도 충분히 가능한 검사인데 입원하는 것은 치료를 위한 게 아니기 때문에 통원비만 인정한다"라고 답했다.

소비자들은 병원 내원 시 1박2일간 입원해 MRI 검사가 필요하다는 말에 응했을 뿐인데 통원비만 보상받았다며 불만을 터뜨렸다.

보험사들은 의사소견이 있고 명확한 진단이 있을 경우엔 건강보험 적용이 되지만 경상 정도인 디스크의 경우엔 MRI 촬영이 필요치 않을 뿐더러 1박2일 입원까지도 과다하다는 입장이다.

대형 보험사 관계자는 "뇌출혈이나 골절이 의심되는 경우엔 당연히 MRI 검사를 하는 게 맞다"며 "그러나 디스크와 같은 병력이나 경상 등으로 MRI 검사를 하고 1박2일 입원까지 하는 것은 입원비 지급 대상에 포함되지 않는다"고 강조했다.

또한 보험사들은 기본적으로 MRI 검사는 처리가 가능하지만 단순 건강검진 MRI는 비대상이라고 설명했다. 

MRI 촬영 시 보험금 예외 항목으로는 ▶검진으로 MRI 촬영하고 질병이 있던 것처럼 차트를 발급하거나 ▶병원에서 1박2일 MRI 촬영했으나 실제 입원할 만한 검사 결과/통증/합병증 등이 없을 경우 보장되지 않는다고 덧붙였다.

전문가들 또한 MRI 검사가 필요치 않음에도 보험금을 위해 실손보험을 악용하는 건 지양해야 한다는 입장이다.

최미수 서울디지털대학교 세무회계학과 교수는 "소비자들은 실손보험을 가입했으니 어떤 방식으로든 보상받길 원하는 건 당연한 일"이라며 "그러나 병원과 소비자가 똑같이 의견이 맞아 MRI가 필요치 않음에도 보험금을 위해 1박 2일 입원하는 것은 실손보험을 악용하는 일"이라고 지적했다.

[소비자가만드는신문=서현진 기자]