‘다 보장된다’는 의료실비보험. 그러나 의료실비보험에 가입해도 실제론 보장되지 않는 질병이나 제외조항이 많아 낭패를 보기 싶다.
치료비 중 급여·비급여·본인부담금 항목을 잘 살펴야 보상 금액에 대한 오해를 막을 수 있다.
가입자들은 무조건 '치료비 중 90%'를 보장받을 수 있는 것으로 알고 있지만 실제 보장범위는 '본인부담금의 90%'으로 제한적이기 때문이다.
또한 자해나 임신관련 등의 특정 병원치료나 동일 사안에 대해 다른 보험에서 보험금을 받을 경우 역시 보상금액은 달라진다.
◆ 항문질환, 출산 관련 치료는 보장서 제외?
14일 경기 남양주시 와부읍에 사는 윤 모(여.43세)씨에 따르면 그는 항문질환으로 인해 치열수술을 받았다.
D생명의 실비보험에 가입해있던 윤 씨는 가입 당시 보험 설계사로부터 수술, 입원, 통원비에 대한 실비 90%가 보장된다는 안내를 받았고, 항문 질환도 이에 포함된다고 들었다. 그러나 그가 지불한 병원비 70만 원에 대한 실비 보장 금액은 고작 26만원.
윤 씨는 “보험 가입 당시 보험 설계사로부터 항문질환도 90% 보상 받을 수 있다는 얘기를 분명히 들었다”며 “보험금이 이렇게 적게 책정된 것을 이해할 수 없다”고 억울함을 호소했다.
이에 대해 D생명 관계자는 “실비보험 처리 중에서도 몇 가지 보장은 제외되는데 그 중 하나가 직장·항문에 관한 질병”이라며 “국민건강보호법에 따라 요양급여에 해당되는 부분 중 본인부담금의 90%만 보험이 적용된다”고 말했다.
이어 “이 같은 내용은 약관 및 안내 자료에 전부 명시돼 있다”며 “병원 지출 내역서를 살펴보면 알 수 있을 것”이라고 전했다.
서울에 사는 최 모(남.39세)씨 역시 의료실비보험의 보장 범위에 대해 의혹을 나타냈다.
최 씨는 지난해 여름 자신을 계약자로 부인을 피보험자로 A보험사의 의료실비보험에 가입했다. 보험료는 월 10만원대.
지난 9월 최 씨의 부인은 자궁 외 임신으로 인한 복강 내 출혈로 대학병원 응급실에 내원 후 수술을 받았고 퇴원 후 청구된 병원비 160만원에 대해 보험금을 신청했다. 그러나 보험사 측에서는 '출산과 관련된 병원치료여서 보험금을 지급할 수 없다'는 대답이 돌아왔다고.
최 씨는 “자궁 외 임신의 경우 출산이 아닌, 명백한 질환인데 왜 보장이 안 되는 것인지 이해할 수 없다”고 말했다.
이에 대해 A보험사 관계자는 “보험의 기본원칙은 ‘예기치 못했던 타의에 의해 발생된 사고의 보상’이라고 할 수 있는데 출산을 ‘예기치 못했던 사고’로 보긴 어렵다”고 밝혔다.
◆ 의료실비보험, 비급여·급여 등 지급조건 제대로 알아야
의료실비보험은 질병이나 상해로 인해 병원에서 치료를 받을 때 국민건강보험의 공단부담액을 제외한 본인부담금을 보장해주는 상품으로 '필수보험'으로까지 인식되고 있다.
하지만 실제로 모든 병원치료에 대해 보장을 받는 '만능상품'은 아니다.
의료실비보험의 경우 본인부담금에 해당되는 금액의 90%를 돌려받게 된다. 병원비 내역은 비급여와 급여로 부분으로 나뉘져 있고 본인부담금은 급여 부분에 포함된다. 따라서 국민건강보험 혜택을 받지 못하는 비급여 부분은 의료실비보험으로 보장받을 수 없다.
의료실비보험 보장 범위에서 제외되는 질병도 있다.▲정신 및 행동 장애 ▲여성 생식기의 비염증성 장애(불임,습관성 유산,인공수정과 관련한 합병증) ▲임신 출산 및 산후기 ▲선천성 뇌질환(소두증, 뇌의 선천 기형, 무뇌증.선천성 수두증 등) ▲비만 ▲비뇨기계 장애(상세 불명의 요실금) ▲직장 항문 질환 중 비급여 의료비 ▲치과 치료 및 한방 치료의 비급여 의료비 등이 있다.
[소비자가 만드는 신문=임수영 기자]
