암 입원비 등 보험금 지급을 둘러싼 분쟁이 끊이지 않고 있다. 보험약관 용어의 해석을 두고 보험사와 소비자 간 간극이 발생하기 때문이다.

울산광역시 중구에 사는 김 모(여)씨는 최근 '암 입원비' 지급 기준으로 보험사 측과 갈등 중이다.

지난 2005년 AIA생명에서 판매하는 프라임평생설계2형 종신보험 상품에 가입한 김 씨. 암 입원비 특약을 포함해 가입 시점부터 매달 10만원을 10여년 간 납부해오던 김 씨는 지난해 9월 직장암과 간암 진단을 받고 절제 수술을 받았다.

수술 후 요양병원에서 치료를 하며 지난 5월 암 입원일당 보험금을 청구했고 AIA생명에서 암 입원비(일당 10만 원), 질병 입원비(일당 2만 원) 등을 85일에 걸쳐 지급받았다.

하지만 7월에는 암 입원비를 제외한 59일에 대한 질병 입원비(일당 2만 원)만 110만 원 가량 받았다. 면역력향상을 위한 자연치료, 고주파치료 등의 치료를 받느라 항암치료와 방사선치료를 받지 않은 것이 이유였다. 

반면 다른 보험회사에서는 약관에 따라 암 입원비로 적용해 추가 입원비를 지급했다는 게 김 씨의 설명이다. 

AIA생명 상품 약관에 따르면 '입원의 정의 및 장소'는 의사가 특정질병으로 인한 치료가 필요하다고 인정하는 경우로 국내의 병원이나 의원 등에 입실해 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것이다.

김 씨는 “병원에서 항암치료가 아닌 다른 치료방법을 택했다고 보험금 지급액을 줄였다. 현재 간암이 재발한 상태인데 AIA생명은  다른 보험사와 달리 치료방법이 다르다는 이유로 일방적으로 고객에게 불리하게 약관을 적용하고 있다”고 토로했다.

이에 대해 AIA생명에서는 암 수술 후 완치가 됐다고 판단해 암 입원비를 줄 수 없다는 입장이다.

AIA생명 관계자는 “이 고객은 특이 케이스로 수술 후 암 세포가 전부 사라졌지만 회복 등을 고려해 50일 가량 암 입원일당을 지급했다”며 “추후 고객에게 암 치료 조사를 요청했고 외부기관에 의뢰해 보니 암세포가 남아있지 않다고 해 현재 병원에서 어떤 치료를 받고 있는지 조사를 요청했지만 이를 거부해 암 입원일당을 지급하지 않았다”고 설명했다.

대법원 판례에 따르면  약관에서 정한 암 치료를 직접 목적으로 하는  입원은 수술이나 방사선 치료, 항종양 약물치료 등 항암치료를 위해 입원하는 경우를 의미한다고 판시하고 있다. 암의 합병증이나 후유증 관리를 위한 입원은 암 치료를 직접 목적으로 한 입원으로 보지 않는 것이다.

다만 항암치료가 아니더라도 항암약물치료를 받기 위해 필수불가결한 입원이라면 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당한다고 보고 있다. 후유증을 치료하고 신체기능을 회복하기 위한 입원이 포함되더라도 항암약물치료를 받기 위한 것이라면 암의 치료를 목적으로 하는 입원에 해당한다고 본다는 해석이다. 

[소비자가만드는신문=김문수 기자]