실손의료보험금 지급기준은 명확해지며 의사의 소견과는 무관하게 자의적으로 입원한 경우에는 보장되지 않도록 했다.
◇ 실손의료보험 보장범위 확대
금융감독원(원장 진웅섭)은 이같은 내용이 담긴 실손의료보험 표준약관 개정안이 내년부터 시행된다고 29일 밝혔다. 우선 실손의료보험 보장범위가 확대된다.
현재 정신질환의 경우 진단이나 증상에 대한 확인이 어려워 실손의료보험 보장대상에서 제외하고 있다. 앞으로는 치매뿐만 아니라 증상이 비교적 명확해 치료목적 확인이 가능한 일부 정신질환을 보장대상에 포함할 예정이다. 주요 보장질병은 우울증, 조울증, 공항장애, 외상후 스트레스장애, 주의력결핍과잉행동장애, 틱장애 등이다.
입원의료비 보장기간은 보장한도에 도달할때까지 계속 보장한다.
현재는 실비보험 가입자가 입원해 치료를 받을 때 최초 입원일로부터 1년이 지나면 그 때부터 90일간 보장이 되지 않았다. 보장한도가 5천만 원일 경우 한도와 상관없이 보장제외 기간이 지난 뒤 다시 보장이 되는 형태였던 것. 이를 보장한도에 도달할 때까지는 기간에 관계없이 계속 보장토록 변경했다.
산재보험에서 보장받지 못한 의료비의 보장한도도 확대된다.
현재 산업재해로 치료받는 경우 산재보험에서 보장하지 않는 본인부담 의료비에 대해 보험회사가 40%를 지급하고 있다. 하지만 앞으로는 산재보험에서 보장받지 못한 의료비에 대해서도 본인 부담 의료비의 90% 또는 80%의 보험금을 받을 수 있게 됐다.
◇ 실손의료보험금 지급기준 명확화
실손의료보험금 지급기준은 명확해진다. 현재 입원환자가 퇴원하면서 의사로부터 처방받은 약제비가 입원의료비에 해당하는지, 통원의료비에 해당하는지 알기 어렵다.
입원의료비는 최고 5천만 원까지 일시에 보상받을 수 있는 반면, 통원의료비는 1회당 최고 30만 원(180일 한도)만 보상받을 수 있다. 이에 따라 퇴원과정에서 의사로부터 질병 치료를 목적으로 처방받은 약제비는 입원의료비에 해당하는 것으로 약관에 명시키로 했다.
중복가입자에 대한 자기부담금 공제기준도 마련됐다.
실손의료보험금 중복가입자에게 보험금을 지급하는 경우 자기부담금 10%를 공제하고 지급하는지 여부에 대해 지급기준이 마련돼 있지 않았다. 이로인해 일부 보험사는 중복가입자에게 자기부담금 10%를 공제하고 보험금을 지급한 반면 실제손해액의 일부는 가입자가 부담하도록 했다. 내년부터 판매하는 실손의료보험의 경우 중복가입자에 대해 자기부담금을 공제하고 보험금을 지급하는 내용을 약관에 명확하게 규정키로 했다.
또한 소비자가 놓치기 쉬운 보장 항목을 약관에 명확하게 기재하도록 변경했다. 불완전판매로 실손의료보험에 중복 가입한 경우에는 계약일로부터 5년 이내에 보험회사로부터 이미 납입한 보험료(이자포함)를 돌려받을 수 있도록 보험 약관에 반영할 예정이다.
◇ 가입자 권익 강화 및 편익 제고
아울러 해외 장기체류자에 대한 실손의료보험 중지제도가 시행된다. 실손의료보험 가입자가 3개월 이상 해외실손의료비보험에 가입하는 경우 납입을 중지하거나 귀국 후 3개월 이상의 체류사실을 입증할 경우 납입한 보험료를 돌려주기로 했다.
다만 보험금 누수 방지를 위해 가입자의 과잉의료를 통제하는 장치를 마련했다. 현재 국민건강보험은 비응급환자가 종합병원 응급실을 이용할 경우 응급의료관리료(6만 원 내외)를 환자가 전액 부담토록 하고 있으나 실손의료보험에서 이를 보장해 주고 있다.
앞으로는 비응급환자가 상급종합병원(43개) 응급실을 이용하면서 발생하는 응급의료관리료(6만 원 내외)는 보장하지 않는다. 또한 증상 악화 여부와 상관없이 자의적으로 병원에 입원하는 경우 보장이 되지 않는다는 사실을 약관에 명확하게 기재키로 했다.
조운근 금감운 보험상품감독국장은 "기존 계약자가 원할 경우 개정된 약관내용으로 전환해 보험 혜택을 받을 수 있는 방안을 마련했다"며 "다만 개정약관에는 보험금 지급기준이 강화되는 내용도 일부 포함돼 있어 계약자 본인이 유리하다고 판단하는 경우 전환하는 게 바람직하다"고 말했다.
[소비자가만드는신문=김문수 기자]
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