보험사고 발생 시 실제 손실이 발생한 금액을 보장하는 '실손의료보험'도 예외조항이 있어 보험금을 받지 못하는 경우가 많다. 익히 제외항목으로 알려진 미용목적이나 한방 치료가 아닌 치루제거 등의 일부 시술도 실손을 통한 보상이 어렵거나 제한적이라 소비자들의 주의가 요구된다.
경북 포항에 살고 있는 권 모(남)씨는 최근 가족이 치핵제거수술을 받고 실손의료보험을 청구했다. 가입 후 처음으로 청구하는 보험금이라 전액 보장에 대한 기대가 컸다고.
하지만 보험사 측은 총 비용 32만5천800원 중 약 30%에 해당하는 11만9천25원을 보험금으로 지급했다. 나머지 20여만 원은 권 씨 본인부담금으로 남았다.
병원비 중 일부만 지급된 이유가 의문스러워 알아보니 항문계질환은 급여항목에 대해서만 보험처리가 가능해 '반쪽짜리 보상'에 만족해야 했다.
권 씨는 "가입 당시 항문 관련 질병에 대해 부분 보상이 된다는 설명을 들은 바 없다. 미용 목적이 아닌 시술임에도 불구하고 왜 부분적인 보상을 하는지 이해할 수 없다"고 난감해했다.
금융감독원 실손의료보험 표준약관에 따르면 권 씨의 가족이 최근 시술 받은 '치핵제거술'의 경우 비급여에 해당하는 부분은 보상하지 않는다. 2009년 실손의료보험 표준화가 이뤄지면서 2009년 10월 가입자부터는 그나마 급여항목에 대해서는 보상이 가능하도록 확대된 것.
당시 보험업계에서는 '치질'이 실손의료보험 표준안에 포함됐을 때도 논란이 많았다. 병력을 숨기고 보험에 가입할 가능성이 있고 사전에 확인하기 어려운 질병이라는 것이 이유였다.
한편 치질 외에도 표준약관 상 보험금 지급 대상이 아니거나 급여 항목에 대해서만 보상할 수 있는 질병들도 상당하다.
최근 '지카 바이러스'의 국내 유입 가능성 때문에 논란이 됐던 신생아 '소두증' 역시 실손의료보험 적용이 어렵다. 뇌질환은 아직까지 실손의료보험 혜택을 받을 수 없다. 다수 정신 및 행동장애 질환, 비뇨기계 장애 및 항문관련 질환, 임신·출산 및 산후기 입원, 비만, 요실금 등도 마찬가지다.
다만 올해 1월 금감원이 확정한 새 실손의료보험 표준약관에 따르면 우울증, 틱장애, 공황장애 등 일부 정신질환 치료 시 급여항목에 대해서는 실손의료보험이 보장되는 것으로 개정됐다. 기존에는 정신질환 중 '치매'만 혜택을 받았다.
[소비자가만드는신문=김건우 기자]
