# 전북에 사는 김 모(남)씨는 병원에서 왼쪽 어깨 수술 후 통증이 심해 한방병원에 입원에 재활 치료를 받았다. 병원에서 입원해 도수치료를 받았고 이후 B보험사에 보험금을 신청했으나 치료비를 일부만 지급하겠다는 안내를 받았다. 이번을 포함해 앞서 6개월 내 진행한 도수치료까지 더해 총 30회가 초과돼 의료자문을 실시했고 그 결과 과잉 진료가 사료된다는 자문 결과가 나왔기 때문이다.
# 서울시 은평구에 사는 박 모(여)씨는 허리 통증으로 꾸준히 도수 치료를 받았고 가입했던 C손해보험사에 보험금을 청구했으나 반려됐다. 도수치료로 인해 증상이 호전됐다는 증빙서류가 부족하다는 게 이유였다. 박 씨는 보험사로부터 "앞으로 받을 도수 치료는 상급종합병원서 받은 의료감정서 등 증빙서류를 제출해서 인정 받아야만 보험금이 지급된다"는 안내를 받았다.
최근 몇 년새 실손보험 손해율을 높이는 주범으로 꼽히는 도수치료 보험금 심사 기준이 강화되면서 보험사들이 ▶총 횟수가 얼마나 되는지 ▶1주에 몇 회 치료가 이뤄지고 있는지 ▶치료 기간이 얼마나 지속되고 있는 지 등에 대해 자체적인 심사 기준을 세우고 있는 것으로 드러났다.
실손보험 약관상 연간 도수치료 보장 횟수가 정해져 있어도 이 같은 기준을 넘어서면 보험사가 이를 과잉진료이거나 치료효과가 없다고 보고 보험금을 지급하지 않을 수도 있다. 또 도수치료를 하다가 치료부위가 중간에 바뀔 때도 보험금 심사가 강화될 수 있다.
다만 보험사들마다 세부적인 심사 강화 횟수 기준은 다르며 보험 특성상 개별 사안에 따라 심사기준에 대한 판단은 달라질 수 있어 소비자들의 주의가 요구된다.
1일 소비자고발센터(www.goso.co.kr)에 따르면 올해 1월부터 10월까지 도수치료에 대한 보험금 분쟁 소비자 불만이 지속 발생했다. 공통적으로 보험사에서 '치료 효과가 없는 데도 과잉으로 치료했다'고 판단해 보험금을 일부 또는 전부 지급하지 않아 겪는 갈등이 주된 내용이었다.
세부적으로 구분하면 △과잉진료로 인한 미지급이 50% △적정 치료 횟수 초과가 22.2% △치료 효과가 없다는 판단으로 보험금을 받지 못한 게 19.4% △의료자문에 동의해야 지급한다는 내용도 8.3%에 달했다.
실손보험 표준약관에 따르면 도수치료 보상한도는 각 상해∙질병 치료행위를 합산해 350만 원 이내에서 50회까지 보상한다고 돼있다. 다만 체외충격파, 도수치료 등 각 치료횟수를 합산해 최초 10회 보장하며 10회 단위로 연간 50회까지 보상이다.
최초 보장 이후 '객관적이고 일반적으로 인정되는 검사 결과' 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등이 확인된 경우에만 보험금이 지급된다는 점도 유념해야 한다.
최근 금융분쟁조정위원회에서는 적정 도수치료 횟수를 주 2~3회, 4주 정도라는 소견을 낸 바 있다. 보험사들은 이 같은 기조 아래 기준을 세우고 있지만, 심사 강화 기준이 되는 치료 횟수나 심사절차는 업체별로 다르다.
DB손해보험와 현대해상보험, KB손해보험, 메리츠화재 등의 경우 각사별로 정해진 횟수에 따라 검사결과지 제출, 현장조사, 소견서 확인 등의 절차를 거쳐 보험금 지급 여부를 결정하고 있다.
현대해상은 10회부터 치료 검사결과지를 제출하고 20회 이상 청구 시엔 치료 필요성을 들여다보고있다. 현대해상 관계자는 "10회 이상 청구건부터 치료 효과 확인을 위해 검사결과지 등을 확인하고 20회 이상 청구될 시 치료 필요성에 대해 의료검토를 진행한다"고 말했다.
DB손해보험은 도수치료가 주 2~3회 실시, 4주간 최대 12회까지가 적절하다는 금융감독원 분쟁조정위원회 결과에 따라 처리한다고 설명했다. DB손보 관계자는 "20회 이상일 경우 현장조사 및 의료자문 결과를 안내하고 30회 이상 시 지급하되 추가 청구시 유의 안내, 50회 이상시 의료자문 결과 면책에 대해 안내하고 있다"고 말했다.
KB손해보험은 50회부터 심사를 강화한다고 규정하고 있지만 횟수를 충족하기 이전에도 반복 치료 발견시 소견서와 실제 피보험자의 증상 개선이 있었는지를 확인한다.
KB손해보험 관계자는 "진단서(소견서) 등 서류검사를 진행하고 누적 도수치료 50회 이상인 경우 혹은 의사의 소견서 내용과 관계없이 반복적인 과잉청구나 모럴의심건은 확인 후 지급한다"며 "진단서 상에 치료 주수가 중요한데 그 이상 과도한 치료는 심사 강화 대상이다"라고 말했다.
삼성생명과 삼성화재, 한화생명, 교보생명, NH농협생명 등은 구체적인 횟수를 기준으로 두고 있지는 않다. 다만 치료횟수가 통상의 범주를 벗어난 경우 현장 심사를 나간다고 설명했다.
한화생명은 통상 연 20~25회가 넘어선 경우, NH농협생명도 치료 횟수가 적정 범위를 넘어서면 면밀히 들여다보거나 계도 차원에서 현장심사를 나가기도 한다고 전했다.
한화생명 측은 "횟수를 정해 놓고 심사기준을 운용하는 것은 아니지만, 통상 연 20~25회가 넘어가면 면밀히 들여다보는 편"이라고 말했다.
삼성화재 관계자는 "청구건에 따라 달라질수 있어서 공식적으로 정확히 이야기할 순 없지만 지속적인 치료 건에 대해 심사를 강화하고 있다"고 설명했다.
이처럼 보험사들은 자체 기준을 세워 도수치료에 대한 심사를 강화하고 있다. 이에 대해 한 보험업계 관계자는 "일명 마사지처럼 도수치료를 이용하고 보험금을 타내는 악성 가입자들을 색출해내기 위해 심사를 강화하는 것"이라며 "진단서와 의료자문을 통해 도수치료 실시가 합당하다고 여겨진다면 보험금을 정상적으로 지급하고 있다"고 설명했다.
[소비자가만드는신문=이예린 기자]
