질병치료 목적이라 하더라도 안경, 콘택트렌즈, 목발, 보청기, 보조기 등의 구입비용은 보장받을 수 없다.
4일 금융감독원은 주요 민원사례를 통해 ‘실손보험 보장대상으로 오인하기 쉬운 항목’을 안내했다.
먼저 코막힘 치료 목적이 아닌 코성형 목적의 비밸브 재건술과 혈액 역류(0.5초 이상)가 확인되지 않는 미용 목적의 하지정맥류 수술 등 질병치료 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 등은 보장 대상에 해당하지 않는다.
질병치료 목적으로 수술을 받았다는 사실은 보험금 청구시 의무기록 제출 등으로 가입자가 입증해야한다.
따라서, 비밸브 협착을 명확히 확인할 수 있는 CT검사기록 등이 제출되지 않을 경우 보험금 지급이 보류될 수 있다.
일부 병원에서 비밸브 협착이 없는 환자들에게 코성형 목적의 비밸브 재건술을 권유하는 경우가 있다. 비밸브 재건술을 권유받은 경우 수술 전 복수의 병원에서 검사를 받는 게 바람직합니다.
하지정맥류 수술 역시 보험금을 청구할 경우 초음파 검사기록 등 진단을 확인할 수 있는 의무기록을 반드시 제출해야한다.
초음파 검사기록이 제출되지 않을 경우, ‘외모개선 목적 수술(피부 밖으로 돌출된 정맥 제거)’로 판단돼 보험금이 지급되지 않을 수 있다.
따라서 수술 등 치료를 받기전 병원 관계자에게 의무기록, 특히 진단의 기초가 되는 검사기록 발급을 요청해 두는 것이 바람직하다.
쌍꺼풀 수술시에도 주의해야한다. 보건복지부장관은 국민건강보험법에 따라 쌍꺼풀 수술을 ‘비급여 대상’으로 명시하고 있다.
따라서, 쌍꺼풀 수술에 대한 진료비가 ‘비급여’로 청구됐다면 외모개선 목적 수술에 해당하므로 보험금이 지급되지 않습니다.
다만, 건강보험심사평가원의 ‘진료비 확인’ 결과 쌍꺼풀 수술비가 비급여에서 요양급여로 변경된 경우 동 결과를 근거로 보험회사에 보험금 지급을 다시 청구할 수 있다.
아울러 환자의 약해진 신체기능을 단순히 보조‧보완할 목적으로 사용되는 보조기 등의 구입비용은 보장 대상에 해당하지 않습니다.
따라서 의사의 권유로 병원 혹은 의료기기판매업체에서 보조기 등을 구입하더라도 보험금이 지급되지 않는다.
다만 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 예외적으로 보장 대상에 해당한다.
또 예방목적의 건강검진 비용, 백신 접종비용, 진단서 발급비용 등과 같이 질병치료와 직접적인 관련이 없는 비용은 보장 대상에 해당하지 않는다.
다만 대장내시경 중 발견된 용종의 제거비용 등 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용이나 파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사는 보장받을 수 있다.
마지막으로 약관에서 정한 자기부담금을 공제한 후 보험금이 지급되므로 보험금이 예상보다 적거나 없을 수 있다.
가입 시기와 입원, 통원(외래, 처방조제비), 비급여 등의 담보 유형에 따라 적용되는 자기부담금 즉, 공제금액이 다르다.
[소비자가만드는신문=이예린 기자]
