정부, 주먹구구식 '실손 본인부담 상한제' 뜯어고친다
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정부, 주먹구구식 '실손 본인부담 상한제' 뜯어고친다
  • 박유진 기자 rorisang@csnews.co.kr
  • 승인 2017.11.06 08:30
  • 댓글 1
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국민 의료비 경감 차원에서 나온 '본인부담상한제'를 이용해 보험사들이 꼼수를 부리고 있다는 비판이 지속되면서 정부가 제도 개선안을 마련키로 했다.

정치권과 각 정부 부처에 따르면 보건복지부와 금융당국, 건강보험심사평가원 등으로 구성된 '공사정책협의체'는 현재 실손의료보험 전면 개편안을 논의중인데 세부 과제로 이같은 방안을 해결하기 위해 제도 개선을 논의중인 것으로 전해졌다.

본인부담상한제란 건강보험 가입자가 1년 동안 낸 의료비 중 본인부담 총액이 개인별 상한 금액을 초과하면 그 초과액을 건강보험 재정에서 되돌려주는 제도다. 진료 기관에 따라 미리 금액을 계산해 지급하는 사전급여와 1년 뒤 지급하는 사후급여로 나눠진다.

이는 지난 2008년 정부가 국민들의 의료비 부담을 덜어주기 위해 도입됐지만 그동안 소비자와 보험사간의 분쟁으로 잡음이 끊이질 않았다. 사후급여 방식에 따라 보험사들이 건보공단이 추후 돌려줄 상한 초과액의 일부를 보험금에서 미리 깎아 지급해 소비자의 불만이 잇따랐다.

이 과정에서 보험사들은 건보공단도 미처 계산하지 못한 '상한 초과액'을 임의로 산정해 지적을 받은 상황이다. 상한 초과액은 개인의 소득수준과 각종 재산 변동 등에 따라 달라질 수 있는데 현행 시스템 대로라면 소비자가 보험금을 덜 받거나 더 받는 우려가 있을 수 있다.

이는 보험사 측에서도 불리한 방식이다. 실제 환급액보다 더 많은 금액을 지급했을 경우 소비자가 스스로 자진 납세를 하지 않으면 환수 조치 등이 불가피하기 때문이다.

한국소비자원도 지난 1일 실손보험을 판매중인 보험사 20곳을 대상으로 본인부담상한제 적용 실태 결과를 조사해 발표한 뒤 이같은 문제를 지적하기도 했다. 2014년부터 지난 7월까지 접수된 소비자 관련 상담은 총 62건에 달한다.

조사에 따르면 삼성생명, 교보생명, 한화생명, 농협생명, 삼성화재, DB손보, 현대해상 등 대부분의 보험사들은 본인부담상한액을 임의로 산정하거나 최고상한액인 10분위 등급을 일괄 적용해 운영하고 있다.

그동안 각 부처와 금융당국, 보험업계는 상한액 적용 대상자에 대한 정보 공유, 표준약관 개선안에 대해 지속적인 개선안을 요구해왔지만 번번히 무산됐다. 이 가운데 문재인 정부 차원에서 이를 전면 재검토하겠다는 방침이다.

여기에는 사후급여 적용 대상자일 경우 보험사가 미리 보험금을 전액 지불하되 1년 뒤 건보공단이 정확한 상한 초과액을 보험사에게 전달하는 방식이 논의중인 상태다. 또 병원 차원에서의 정보 공유안과 실손보험 표준약관 변경 안 등이 안건으로 제시됐다.

이 경우 정보 공유안은 개인정보보호법상의 문제로 무산될 가능성이 높다. 또 표준약관 재개정의 경우 금융당국과 보험업계의 반발이 있어 타협점을 찾기가 쉽지 않을 것으로 보인다.

또 일부에서는 실손보험은 사적 영역으로 본인부담상한제 혜택 여부와 관계없이 보험금을 모두 지급해야 한다는 반발도 제기하고 있다. 

건강보험공단 노조 관계자는 "보험사들이 건강보험 적용 혜택에 따라 소비자에게 보험금을 덜 지급하게 되는 일종의 '반사이익'을 누리고 있어 이를 전면 철회해야 한다"고 주장했다.

[소비자가만드는신문 = 박유진 기자]

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0070 2019-03-11 18:37:07
본인부담 상한제에 걸려 손보에서 마땅히 받아야할 보험금을 지급받지 못한 당사자들은 죽을맛입니다
상황이 정말 심각하네요