유방암으로 유방을 절제한 환자가 재건술을 받은 경우에도 실손의료보험에서 전액 보상받을 수 있을 것으로 보인다.

26일 금융감독원 금융분쟁조정위원회(이하 분쟁조정위)는 최근 접수된 '유방재건술의 실손의료비 보상책임 인정 여부'에 대한 분쟁건에 대해 "피신청인(보험사) 측은 기지급한 금액 외에 삭감한 질병 입원의료비를 추가로 지급하라"는 결정을 내렸다.

A씨(39)는 유방통으로 내원해 정밀검사를 받은 결과 암으로 진단돼 절제수술과 '복직근 피판 유방재건술'을 동시에 시행 후 보험회사에 보험금을 청구했다.

그러나 보험회사는 절제수술 비용에 대해서는 전액 지급했으나 재건술 비용은 일부(청구금액의 40%)만 지급해 분쟁이 발생했다.

그간 보험회사들은 유방 절제후 재건은 신체의 필수기능개선 목적이 아니므로 치료보다는 성형에 가깝다는 이유로 보험금 지급을 회피(지급거절 또는 일부만 지급)해왔다.

그러나 분쟁조정위는 "유방 절제 후 예상되는 우울증이나 인체 비대칭으로 인한 합병증 예방을 위해 필요하다면 원래 모습으로의 유방 재건은 치료를 위한 것으로 봐야 한다"며 "보험회사는 환자 부담금 전액을 지급하는 게 맞다"고 결정했다.

실손의료보험 약관상 재건술 비용을 전부 보상받기 위해서는 민건강보험법을 적용받는 수술이어야 하고 동시에 보상하지 아니하는 손해인 '미모를 위한 성형수술'에는 해당하지 않아야 한다고 규정하고 있다.

금감원 관계자는 "이번 결정은 여성 암환자들의 정신적 고통 등을 충분히 배려해 약관상 성형의 의미를 현실성 있게 재해석한 최초 사례"라며 "관련 분쟁 해결뿐만 아니라 경제적 부담 등으로 재건술을 받지 못했던 유방암 환자들의 정신적 고통 완화와 사회활동 복귀에 많은 도움이 될 것으로 기대된다"고 밝혔다.

[마이경제 뉴스팀/소비자가 만드는 신문=임민희 기자]