사례 2# 경상남도 진주시에 거주하는 조 모(여)씨는 지난해 9월 서울 소재 안과에서 백내장 수술을 시행했다. 수술전 병원측으로부터 실손보험 처리가 가능하다고 안내 받았고 수술비 1200만 원을 보험사 측에 청구하자 약관 개정으로 세극등현미경 검사지가 필요하다는 이야기를 들었다. 이에 대해 병원 측은 "사진저장이 의무사항이 아니기에 저장해놓지 않았고 진료기록부에 전부 기재 했다"고 일관했다고. 검사지를 받지 못한 조 씨는 이를 보험사 측에 전달했지만 심사가 어려워 결국 보험금을 지급받지 못하고 있는 상황이다. 조 씨는 "알고보니 병원에 검사기기가 없거나 검사지를 보관하지 않는 곳이 있다"며 "진작 알았다면 검사지를 요청해 보관해놨을 것"이라고 말했다.
오는 4월부터 백내장 수술 보험금을 지급받으려면 '세극등현미경검사' 결과지를 필수로 제출해야 해 소비자들의 주의가 요구된다. 병원에 따라 검사 기기가 없거나 결과지를 보관하지 않아 결과지를 미리 챙겨놓지 않을 경우 보험금 청구시 낭패를 볼 수 있기 때문이다.
지난해부터 삼성화재, 현대해상, KB손해보험, DB손해보험 등 대형 보험사는 이미 약관 개정을 통해 필수로 세극등 검사지를 제출받고 있다. 하지만 소비자들은 이를 제대로 인지하지 못해 관련 분쟁이 다발하는 상황이다.
세극등현미경 검사는 고배율의 현미경이 달린 세극등현미경으로 눈을 확대해 관찰하는 검사를 뜻한다. 결막과 각막 위, 안구 전방과 홍채수정체, 유리체 앞부분까지 관찰하는 세밀한 검사인 만큼 백내장 여부 확인에 쓰인다.
보험업계 관계자는 "4월부터 시행되는 금융당국 실손보험금 누수점검을 대비해 보험사들이 심사를 강화하는데 세극등현미경 검사지도 그 중 하나"라며 "일부 소형 보험사의 경우 지급 건수가 몇 건 되지 않고 분쟁을 피하기 위해 결과지 없이도 보험금을 지급했지만 앞으로는 모두 동일할 것"이라고 말했다.
일부 안과 병·의원들이 백내장 수술이 필요 없는 실손보험 가입자들에게 시력 교정을 빌미로 다초점렌즈 삽입술을 진행하는 등 일명 '생내장 수술'이 횡행하면서 실손보험금 지급이 갈수록 까다로워지고 있다. 특히 누수의 주범으로 꼽히는 백내장 수술 보험금 지급의 문턱이 가장 높아지고 있다.
삼성화재는 이달 14일 실손보험 상품의 세부 약관을 개정하면서 백내장 수술건 보험금 심사시 세극등현미경검사 결과지를 필수로 제출받고 있다. 8일 KB손해보험 역시 보험금 심사시 결과지를 필수로 제출하도록 적용 중이다.
지난해에는 현대해상과 DB손해보험이 백내장 수술 보험금 심사를 강화했다.
현대해상은 백내장 보험금 청구시 세극등현미경검사 영상자료를 첨부하도록 추가 구비서류를 늘렸고 사본 발급을 거부하거나 폐기했을시 의료법 위반으로 해당 병원을 신고조치 한다고 밝혔다.
DB손해보험도 59세 이하 가입자들을 대상으로 다초점렌즈 삽입술 보험금 심사시 세극등현미경검사결과지, 수술전후 시력검사 기록 등을 의무 제출해야하는 등 심사기준을 강화했다.
하지만 일각에서는 법적 강제성 없이 보험업계 자체 기준으로 운영되는 검사지 제출 요구 등의 심사 강화는 소비자들의 민원 급증 등 혼선을 빚을 수있다고 우려하는 상황이다.
이에 대해 금감원 관계자는 "세극등현미경 검사지 제출과 LOCS(Lens Opacities Classification System) 관련 백내장 수술 검사 감독 규정 시행세칙 및 표준약관 개정은 검토중"이라고 밝혔다.
[소비자가만드는신문=이예린 기자]
