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비급여 치료 항목 실손보험 보장 '아리송'...규정 정비해야
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비급여 치료 항목 실손보험 보장 '아리송'...규정 정비해야
  • 손강훈 기자 riverhoon@csnews.co.kr
  • 승인 2015.11.10 08:37
  • 댓글 0
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병원에서 청구 받은 비급여 진료비 모두를 실손의료보험으로 보장 받을 수 있을까?

답은 ‘법적비급여는 보장이 가능하고 임의비급여는 보장이 불가능하다’ 이다.

비급여는 국민건강보험에서 보장되지 않는 진료비 항목을 말한다. 법령으로 정해진 것이 법적비급여, 법적으로 규정되지 않아 병원에서 임의로 정할 수 있는 것을 임의비급여라고 한다. 

표준약관에 따르면 실손의료보험은 실손의료보험 국민건강의료보험에서 소비자가 부담한 치료비와 보건복지부 장관이 법령으로 정한 비급여 치료비를 보장해준다.

여기서 핵심은 보건복지부 장관이 법령으로 정한 법적비급여 치료비에 관한  것.

하지만 어느 치료가 법적비급여 항목인지 소비자가 알기 어렵다는 것이 문제다. 진료 시 병원에서 안내를 해주지 않으면 소비자가 자신이 받는 치료가 실손의료보험에 보장되는 치료인지를 알기가 사실상 불가능하다.

국민건강의료보험에서 보장하는 ‘급여 진료비’의 경우 체계적으로 표준화된 항목을 건강보험심사평가원에서 확인할 수 있지만 비급여 진료비의 경우는 ‘특정 질환을 치료하는 경우’처럼 모호하게 규정돼 있다.
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▲ 비급여 진료비의 경우 이렇듯 모호하게 규정돼 있다.

이는 소비자의 실손의료보험 청구에서 분쟁의 대상이 될 가능성이 크다.

실제로 손해보험사의 문의한 결과 고객의 실손의료보험 청구 관련 고객 민원 중 ‘임의비급여 부분 보장 불가’에 대한 내용이 많다고 밝혔다.

손보사 관계자는 “자신이 치료 받은 진료비를 모두 청구하면 손해사정을 통해 법적비급여는 보장하고 임의비급여는 보장하지 않고 있다”며 “고객들의 ‘왜 같은 비급여인데 다 보장되지 않느냐’라고 민원을 제기하는 경우가 많다”고 말했다.

이와 관련 보험사들은 꾸준하게 ‘비급여 진료 코드 표준화’를 꾸준하게 건강보험심사평가원에 요청하고 있지만 건강보험심사평가원은 금융‧의료당국간 합의가 필요하다는 입장이다.

결국 병원에서 치료를 받을 때 특별한 안내가 없다면 소비자가 직접 실손의료보험에서 보장이 가능한 진료인지 확인해야 한다.

만약 보장 받을 수 없는 임의비급여 진료라면 법적비급여 진료를 요청하거나 다른 병원을 알아보는 것도 하나의 방법이다.

[소비자가만드는신문=손강훈 기자]
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